图片说明：呼市一药房推出条幅“返利” 时报记者 杨锟摄

□时报实习记者 李志勇

谢女士今天很急。女儿病了，她早晨不得不向单位请假带女儿去看医生。挂号、找医生、叙述病情、医生询问、开方子，但等谢女士道着谢拿了方子走出内蒙古医学院第一附属医院（以下简称附属医院）的病房后，却不去药房划价取药，而是把女儿安置在医院的长椅上，到医院对面的药店购买所需药品。

近两个月来，呼市各家医院经常上演这样的一幕：在大医院就诊，一旦拿到处方就转向附近的药店购药。“我们医院门诊患者有大约70%～80%都这样流失了!”附属医院的相关人士说。

如今，几家大药店，如惠丰堂、立安大药房、福瑞大药房都在门前打出了巨大的横幅“持处方到本药店购药返利6元”。“本来药店的同类药品就比医院的便宜，现如今药店又提出返利，医院门诊的购药患者更是流失严重”，附院的有关人士忧虑地说。

“流通成本陷阱”

当记者问谢女士为何不在医院购药时，谢女士说：“医术高明的医生还是在国有医院，但这里的药品平均价格要比药店里的（同一产地同一剂量）同种药品高30%左右。”她顺手从药袋里拿出一盒名为“知柏地黄丸”的中成药说，“同样是9g×10丸，同仁堂产的，在医院要14.5元，而药店只要12元，我当然买便宜的了。”

对于同一产地同一剂量的同种药品，为何药店和医院之间会有30%左右的差价呢？“这是因为药店和医院的药品进价不同：同种药品的出厂价相同，但是进货渠道和流通成本不同，因此产生了差价。”附属医院的王部长和呼市某大型连锁药店的刘经理看法一致。

刘经理介绍，假如同种药品的出厂价相同，在药店这个市场零售环节上，流通成本包括广告费、推销推广费、医药批销商按比率加价、药店加价、药店店员回扣等；而在医院销售环节上，流通成本除了前三部分和药店相同外，还有“医院药事委员会公关费”、医院加价、医生回扣。假如药品从厂家到医院的过程中，广告费、推销推广费、医药批销商按比率加价、医院加价和药店加价这几部分相抵，明显增加的就是“医院药事委员会公关费”这个环节，于是药价出现了“浮肿”。

那么这一环节的利润有多大？据有关部门调查，在目前的药品流通体制中，药厂的生产成本只是最终药价的30%，医院、零售商的利润占到了30%，其余40%都是流通成本，而且其中至少有30%属于公关费等不良成本。以记者调查的广州某药厂一种名为“华佗再造丸”的药品为例，出厂价一致，而医院用于临床的价格是26元，医院的零售价是32元；而药店供货价为22.9元，药店的零售价为26元。那么差价哪里去了？“其实，厂家无论供货给药店还是医院获取的利润是一样的，那3元差价不过是用于医院的相关工作人员打通关节；另外，地区代理或者医药公司需要雇用一些营销人员，出于这些原因，医院的药价也就上去了。”

“当然，医院和药店同种药品差价的产生并不只这一点原因。”深黯药品流通规则的王部长说，“现在，许多药店实施连锁经营，等到规模足够大时，甚至可以避开中间商直接从厂家进货，这样中间环节就更少了，利润空间也就大了，这种利润足够药店以更低的价格占领市场，以各种手段促销。”他话锋一转，“而医院之所以药价高居不下，就是因为中间环节过多，陷入了‘流通成本陷阱’。”

体制之惑

有人说，现在药品进入医院不是已经采取招标的形式了吗？为何不从厂家直接进货呢？

“其实，医院的招标实际上只是个形式，药价真正降下来的少。”呼市某医院一位不愿透露姓名的采购对记者说。他说，首先医院进行招标的范围有一定局限性。另外，一些医院在药品招标时，是在药价本身已经很高的基础上进行招标，而且药品招标过程中的暗箱操作也已经不是秘密了，甚至有时候还不如不招标，因为公关费没有减，又增加了招标本身的费用。

据了解，造成医院药价高起的根本原因，是医院以及某些相关领导在这中间有着独立的利益。正如那位医院采购所说：“没有这些中间环节的运作，一些医院按照国家规定获得利润不足以维持经营，领导或主管也拿不上好处费。”

曾有专家说过：医院药价高起背后是体制和机制问题。由于我国的财政补偿有限，不足以维持医院的正常开支，因而，长期以来医疗机构都实行“以药补医”的运营机制，即医疗机构可以通过销售药品来获得加成收入，一般的加成比例是药品购进额的15%。

不是谁都懂医学，在医院与患者这场博弈中，看似由患者决定购买药品，其实决定权在医生。医院这种“集裁判与运动员”一体的状态，必然会做出有利于自己的选择，于是定高价就不难理解了。

另一方面，由于体制问题，现在的绝大部分医院都是“人治”，领导具有相当大的权利，于是在具有压倒性优势的博弈中，腐败的产生也就“顺理成章”。个人利益的进入，使这原本错综复杂的药价高起问题更加复杂，医疗改革也好，药价降低也好，举步维艰的原因一目了然——因为它涉及到既得利益者的利益。

引入市场机制

这种制度上的顽疾可有灵丹妙药？答案是肯定的，那就是引入一定的市场机制。从经济学角度讲，医院药价高起反映的是市场机制缺失。在市场经济中，商品的价格应由市场自身决定。虽然药品属特殊商品，但其特殊之处仅在于质量管制、市场准入以及独家药品的强制定价，并不是说药品市场不需要市场机制。

一旦引入市场机制，允许医院与药店展开竞争，结果必然是优胜劣汰。在市场机制中，由于竞争，容不下一点“独立于市场外的利益——无论是医院还是个人强加的利益”。等到这些“利益水分”被挤干，一切走上正轨后，药价也就降下来了。当然，这个转变过程必须在政府相关部门的规划控制下有步骤有重点地进行。

在上述一系列背景下，我们再来看这一药店“持处方返利”现象会欣喜地发现，持处方返利正是向“医院药价”这个铁屋吹入的一股春风——引入了市场机制。当然这一“春风”的起点不是从“持处方返利”开始的，《处方管理办法》早在去年9月1日就已实施。但“持处方返利”现象无疑反映出《处方管理办法》已经深入人心。

自治区药品监督管理局的相关人士如是说，“药品的市场竞争正在药店与医院间形成。”虽然，在医疗行业上完全引入市场机制还“路漫漫其修远兮”，但“持处方返利”无疑是市场机制深入“药价高起壁垒”的一道曙光。