2005年世界胃肠病学大会(WCOG 2005)于9月9-14日在加拿大蒙特利尔举行,共有来自世界各地的专家学者1万多人参会。本报特邀参会专家吕宾教授和陈旻湖教授等将部分会议热点内容介绍如下,以飨读者。

    消化内镜技术研究进展

    □ 浙江中医学院附属医院消化科 吕 宾 张 璐

     本次WCOG有关消化内镜技术的报告有100余篇,内容主要为消化道疾病的内镜诊断与治疗经验的总结。本文就主要内容作一介绍。

    内镜诊断方面

     胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用

 

    上海市瑞金医院钟捷等比较了双气囊小肠镜和钡剂灌肠诊断克罗恩病的准确率和实用价值。34例原因不明的可疑小肠出血患者分别接受双气囊小肠镜和钡剂灌肠检查。双气囊小肠镜首选进镜方式分为经口或经肛两种,首选方式检查后未发现病灶者,改换进镜方式再行检查。结果显示,31例通过小肠镜检查发现病灶,总检出率为91.1%;钡剂灌肠检出17例阳性。双气囊小肠镜检查发现的阳性病灶均经活检病理和手术探查证实,其病因诊断准确率为91.1%,(文献一般报告,胶囊内镜诊断准确率为44.1 %)。在耐受性评估方面,全麻下进镜的耐受性最佳。所有小肠镜和钡剂灌肠检查者未见操作相关的严重不良反应,经口和经肛方式结合能使双气囊小肠镜完成对全小肠的检查。研究者认为,双气囊小肠镜在不明原因小肠出血的病因诊断方面明显优于钡剂灌肠检查,钡剂灌肠在小肠狭窄和肿瘤的诊断上仍有一定价值。全麻下双气囊小肠镜检查是一项易为患者接受的安全的检查方法。

    英国Sidhu等对206例疑似小肠病变的患者采用胶囊内镜检查,包括出血患者37例,缺铁性贫血85例,疑为克罗恩病42例,腹腔疾病14例,功能性症状20例,复合性病变8例。结果显示,胶囊内镜对出血患者的诊断率为73%(血管畸形14例,血管肿瘤1例,不明原因的小肠出血6例,回肠静脉曲张1例,肿瘤2例,复合性病变4例)。在贫血组,病变检出率为56%,其中血管畸形26例,肿瘤或息肉6例,克罗恩病3例,复合性病变9例。在疑为炎性肠病的病例中诊断为克罗恩病者40%,而在诊断为功能性胃肠病的患者中,胶囊内镜检查诊断克罗恩病3例,末段回肠溃疡2例,多结段小肠狭窄1例,盲肠肿瘤1例。胶囊内镜改变了为40%的病例诊断,研究显示出胶囊内镜在小肠疾病诊断中具有特殊作用。

     本次会议上有多篇研究报告胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用,表明胶囊内镜对不明原因的消化道出血等小肠疾病的诊断具有相当高的敏感性和特异性,但其某些局限性,如胶囊内镜移动的不可控性,肠道内积液影响观察,不能取活检行病理检查明确病灶性质,对出血灶不能进行镜下治疗等,影响了其临床实用性。双气囊小肠镜是一项安全、直观、可靠的全小肠检查手段,可重复直视操作下观察病灶,通过活检对病变进行定性检查,在诊断小肠疾病方面更具优越性。

     超声内镜的应用

     美国Carolina内镜中心Garrow等对1998-2004年MEDLINE收录的关于超声内镜(EUS)诊断胆道梗阻疾病的研究文献进行荟萃分析,以评价其敏感性和特异性。评定的影响因素包括研究方案的质量[盲法、连续记录、单个金标准:内镜下逆行胰胆管造影(ERCP),>90%的病人接受直接胆管造影]、发病率、病灶大小、治疗情况(梗阻性黄疸、胰腺炎等)、EUS的生产时间以及诊断的情况。诊断包括梗阻、胆总管结石、良恶性梗阻。

     结果显示,35项研究(3388例)符合标准,EUS对于胆道梗阻疾病的诊断有较高的敏感性(86%)和特异性(91%)。对于胆道结石患者的敏感性和特异性(89%和94%)均高于良恶性梗阻(79%和83%)。虽然小样本的试验低估了EUS的诊断价值,但其他因素无显著差异。研究者认为,EUS具有无创性,安全简便,与磁共振胰胆管造影(MRCP)一样对胆结石诊断的敏感性和特异性较高;操作过程中无需X线照射,其检查相关的死亡率低,是胆道疾病很好的诊断手段。

     结肠镜的应用

     汇总多个内镜中心的资料显示,90%~95%的结肠镜检查未能到达回盲部,或因为肠道准备不充分而未能进行到底。Loeb等对结肠镜检查未能进行到底的患者进一步进行了检查以排除未显像结肠的病变。共收集2003-2004年的结肠镜检查资料6948例,其中202例(2.9%)结肠镜检查未进行到底,在有记录的195例(97%)中,30.8%的患者是由于肠道准备不充分,其余病例是因为麻醉的原因。在近1年的随访中,100例患者保存了完整的随访记录,其中95例患者,内镜医师对71例嘱进一步检查,24例未予随访。研究者认为,结肠镜检查是筛选结肠肿瘤最有效、最直接的手段,可显著降低结肠肿瘤的死亡率。未能进行到底的结肠镜检查很可能遗漏结肠癌的诊断,所以对这部分患者必须加强随访,这一点必须引起内镜医师的高度重视。

     西班牙Borda报告了深麻醉对结肠镜检查的成功率及影响盲肠插管的多因素分析结果。900例病例(除外肠道狭窄)接受结肠镜检查,其中300例行浅麻醉,600例行深麻醉。收集数据包括年龄、性别、住院或门诊病人、结肠镜的指征(有或无症状)、憩室、肠道准备、内镜操作者的经验以及麻醉类型。结果显示,89%的病例成功到达回盲部。浅麻醉患者成功率为78.6%,深麻醉患者为94.1%(P<0.001);门诊与住院患者的成功率分别为91.2%和84.6%(P<0.004);肠道准备充分与不充分者分别为91.3%和76.4%(P<0.001);症状明显与无症状者分别为86.6%和96.3%(P<0.001)。多因素分析结果显示,对于结肠镜检查成功病例的分析中,仅麻醉性质及肠道准备情况有显著差异(均P<0.001)。研究提示,深麻醉能有效提高结肠镜检查的成功率,肠道准备是影响盲肠插管的一个独立因素。

    内镜治疗方面

     内镜下黏膜切除

     Tanabe等对133例早癌患者行内镜下黏膜切除,观察内镜下黏膜下切割术(ESD)的适应证范围及局限性。将病人按病变大小及性质分为3组:①目前指南中规定适于行ESD的病变;②扩大了指南中的适应证范围:局限于黏膜层,分化良好,表面无溃疡的肿瘤,直径>2 cm;局限于黏膜层,分化良好,表面溃疡的肿瘤,直径<3 cm;直径<3 cm的分化良好黏膜下肿瘤(sm1);③适应证以外的病变。

     结果显示,适应证组、扩大适应证组,适应证以外组进行整块黏膜下层切割的比例分别为89.4%、83.9%和88.0%,整块黏膜下层切割病灶的完全切除率为89.4%、77.4%和76.0%。病灶完全切除率分别为100%、90.3%和88.0%。3组施术的时间分别为59、100、121分钟。研究表明,对于适应证组的病变,ESD是非常成功的治疗手段,操作时间短,病变切除完全;扩大适应证组的病变,ESD操作的时间相对较长,操作具有一定难度;对于sm2型病变不适于行ESD。

     日本Yamazaki等报告2例十二指肠及近端空肠扁平腺瘤的内镜下黏膜下层切除,评价ESD对十二指肠及近端空肠黏膜病变的适应证。他们首先在肿瘤周边黏膜下层注射靛卡红溶液,应用带帽的内镜和flex刀施行。例一为十二指肠扁平腺瘤患者,51岁男性,ESD术程25分钟,病理诊断为腺瘤伴高度异型增生。患者于术后第8天出院,未出现并发症。例二为63岁男性,内镜检查发现近端空肠一处3 mm扁平病变,活检示腺瘤。进行黏膜下层注射时发现黏膜隆起不明显,术中发现空肠穿孔,于内镜下使用金属夹闭合穿孔,术程50分钟,术后因为穿孔行手术缝合。患者于术后17天痊愈出院,病理诊断同样为腺瘤伴高度异型增生。在术中取的标本中发现黏膜下层纤维化明显,可能与术前活检有关。可见,ESD同样可以安全用于十二指肠及空肠黏膜隆起性病变的摘除,并且不需术前活检。

     经内镜取胃肠道异物

     印度Nijhawan回顾总结了其所在医院8年来经内镜取胃肠道异物,尤其是取利器的经验。共252例患者(男性176例,女性76例),异物中钝的物质213个,利器39个,其中假牙在利器中最多(35.9%)。利器以食道中1/3段多见。36.4%(15/39)的利器损伤食管中段,假牙最多(7/15)。89.74%的病例成功接受内镜下取异物,10.26%需接受手术治疗。异物钳(42.86%)在内镜取异物中应用得最为广泛,其次是圈套器(37.14%)。内镜下胃肠道异物,尤其是利器的抓取是一项具有挑战性的技术,需要具备娴熟的内镜技巧。此外,对于内镜操作者来说,根据利器所在位置、大小和种类选择合适的器具也尤为重要。

     鼻胃镜的应用

     意大利Stroppa等对2004-2005年12个月内23例难以经口途径将胃镜插入食管的患者在非麻醉诱导下通过经鼻胃镜行经皮内镜下胃造瘘术(PEG),其中包括神经系统疾病14例、上消化道恶性梗阻9例。应用远端直径为5.9 mm的超细胃镜施行,所有23例患者成功完成经鼻胃镜的PEG,均不需麻醉诱导,平均术程15分钟,未出现手术相关的早期并发症。在术后30天随访中发现,21例PEG功能正常,1例痴呆患者在术后24小时自行拔出PEG管,导致局部创口炎症;1例患者术后48小时死于肿瘤并发症。研究者认为,对于吞咽困难,经口途径难以插入标准胃管的患者,采用经鼻内镜方法可以放置PEG管。对这些选择性患者,该技术安全有效且无需麻醉诱导。

     上消化道出血治疗

     突尼斯Bouali评价了内镜治疗胃十二指肠溃疡出血的有效性与可行性。他们回顾性分析了所在医院内镜中心(1995-2001年)胃十二指肠溃疡出血患者于内镜下注射肾上腺素或使用止血夹的资料。所有患者均静脉应用奥美拉唑80~120 mg/d至少3天,并于2~7天后胃镜复查。共70例患者(男∶女为6∶1,平均年龄51岁,十二指肠溃疡者占80%,Forrest分级Ⅰa 9例,ForrestⅠb 44例,ForrestⅡa 17例),其中69例(98.7%)于内镜下止血和注射肾上腺素的可行性较高(P=0.03),首次内镜下止血成功率为88.7%,联合注射肾上腺素和使用止血夹的止血率(94.7%,18/19例)高于仅注射肾上腺素(85.7%,24/28例)和使用止血夹(83.3%,5/6例)。早期再出血率为15.6%。再次内镜下止血减少了手术数(80%,8/10例)。持久止血率为88.5%(62/70例),12.8%(9/70例)患者需行手术治疗,其中急诊手术为7.1%(5/70例)。30天死亡率为11.4%(8/70例),仅1例死于不可控制的出血。多因素分析提示,9种因素影响死亡率,仅活动性出血为独立因素(P=0.03)。研究者指出,内镜治疗消化道溃疡出血必须规范化和系统化,注射肾上腺素和使用止血夹是有效的方法,再次内镜检查和治疗可减少手术止血的比例。