 2005年11月,由默沙东公司主办的第一届中青年专家血脂管理论坛在北京、上海等地召开。本届论坛集中讨论了冠心病高危人群和糖尿病人群的血脂管理,来自荷兰阿姆斯特丹大学的Peter Jan. Lansberg教授和香港中文大学的Norman N. Chan教授应邀做了精彩演讲。来自各地的中青年专家参加了这次学术交流活动,并针对热点问题与主讲嘉宾展开了热烈讨论。
冠心病高危人群的血脂管理
荷兰阿姆斯特丹大学 Peter Jan. Lansberg
随着人口寿命的延长、城市化进程的加快以及吸烟率的升高,心血管疾病的发生率不断攀升。加拿大学者在全球人群中进行的一项研究显示,90%的冠心病是由9项已知的且可改变的危险因素导致,其中血脂异常是重要的危险因素之一。北欧辛伐他汀生存研究(4S)是第一项他汀类药物的大规模临床试验,带给了人们惊喜的结果,为降脂治疗掀开了崭新的一页。
●北欧辛伐他汀生存研究(4S)
4S研究的受试者为合并高胆固醇血症的冠心病患者,该研究证实应用辛伐他汀(20~40 mg/d)使LDL-C降低35%,冠心病患者总死亡的相对危险下降30%。在4S研究中还观察到不论是男性还是女性,60岁以下或以上,有其他危险因素如吸烟、高血压和糖尿病存在的受试者,冠脉事件的发生都有减少。继4S研究之后,陆续公布的多项大规模临床研究结果不断带给我们强化降脂的证据。
意义:4S研究第一次证实,积极降脂确能降低冠心病总死亡率;第一次观察到降脂能预防缺血性脑卒中;第一次表明积极降脂是非常安全的。
●心脏保护研究(HPS)
2002年发表的HPS研究是迄今为止入选患者数最多的一项研究,共20556例40~80岁、总胆固醇(TC)>3.5 mmol/L(135 mg/dl)的心血管高危(陈旧性心肌梗死、确诊冠心病或动脉粥样硬化性血管疾病、糖尿病或高血压)患者入选,分别给予辛伐他汀40 mg/d和安慰剂,治疗随访5年。结果表明,无论患者的基线TC或LDL-C水平,辛伐他汀治疗均使高危患者的LDL-C降低近40%,使主要心脏终点事件降低20%左右,总死亡率降低13%,即使对LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)者,辛伐他汀40 mg亦有益处(图1)。
意义:HPS研究证实,辛伐他汀40 mg使不同LDL-C基线水平患者的5年主要心血管事件明显下降。基于HPS研究结果,美国食品与药物管理局(FDA)在2003年批准辛伐他汀40 mg/d作为冠心病和冠心病高危患者治疗的起始剂量。根据我个人的经验,辛伐他汀40 mg/d是临床上降脂治疗的较好选择,也是我比较喜欢的用药方案。
HPS研究还提示,基线血胆固醇不高的高危患者,他汀治疗同样获益。临床上使用他汀药物,应特别注重个体的冠心病危险性高低,而不是血脂情况。
●治疗新目标研究(TNT)
TNT研究观察了稳定性冠心病患者是否能从强化降脂中获益的情况。近10000例LDL-C<3.4 mmol/L、TG<6.0 mmol/L的稳定性冠心病患者随机分至阿托伐他汀10 mg/d组或80 mg/d组,随访4.9年。研究结束时,80 mg组的主要心血管事件发生率显著低于10 mg组。
意义:研究提示80 mg/d较10 mg/d阿托伐他汀更有效,同一他汀药物,增加剂量获益更大,但同时应关注药物的安全性问题。
●积极降脂进一步降低终点事件研究(IDEAL)
IDEAL研究进一步比较了强化降脂(阿托伐他汀10 mg/d)和一般降脂(20 mg/d)的疗效。既往研究显示,20 mg/d的降脂效果基本等同于10 mg/d阿托伐他汀。IDEAL研究的试验设计和患者入选标准基本与TNT研究一致,8888例患者随机分入辛伐他汀20 mg/d或阿托伐他汀80 mg/d组,平均随访4.8年。
在治疗期间,辛伐他汀组平均LDL-C水平为104 mg/dl,阿托伐他汀组为81 mg/dl。两组主要冠脉事件(冠心病死亡、非致死性心肌梗死或采用复苏的心脏骤停)的发生率相似(表1)。在二级终点方面,两组的总死亡率无显著性差异。阿托伐他汀组的患者因药物不良反应退出治疗的比例高于辛伐他汀组(1.0%对0.1%),但两组肌病和横纹肌溶解均罕见。
意义:本研究未达到预期的效果,强化降脂在降低主要心脏终点事件和总死亡率方面未显示出优于常规降脂治疗。在众多的降脂研究中,仅HPS研究的辛伐他汀治疗使心血管死亡和总死亡率同时下降。该研究还提示,在增加他汀类药物剂量的同时,患者可能面临不良反应和治疗费用的增加。
虽然更低的血脂水平(70 mg/dl)可能为患者带来益处,然而Baesslera等人的研究显示,仅不足3%的心梗后患者血脂水平达到NCEP推荐的100 mg/dl以下,所以目前降脂治疗存在的主要问题是治疗不达标。在此情况下探讨血脂水平是否应降至70 mg/dl以下是不合时宜的,采取适当、有效的降脂措施,如辛伐他汀40 mg/dl,使患者血脂水平达到100 mg/dl以下才是当务之急。
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