银屑病是一种常见且易复发的慢性皮肤病。因其顽固难愈,患者又求医心切,往往盲目求医、滥用药物,而走进治疗误区,有时反而使病情加重,甚至丧命。
病 情 评 价
临床上医师对银屑病的治疗力度总是与患者病情的严重程度平行的,因此,制定银屑病病情严重程度的判断标准就显得尤其重要。不了解患者病情的严重程度,就无从决定使用何种治疗药物及采取何种治疗措施,从而影响治疗效果,或造成过度治疗并给患者带来直接经济损失,甚至引发严重的药物不良反应。银屑病病情严重程度的判断标准对于观察病情的转归及评价疗效等也非常重要。目前尚没有判断病情严重程度统一标准,从而无法进行纵向或横向比较,现在临床多用国外的银屑病面积和严重度指数( PASI)判断病情。
在给银屑病患者制定合理的治疗方案前,临床医师需对其病情的严重程度进行评价。上述PASI评分是目前应用最广泛且最具权威性的标准,但笔者在实际应用 PASI法的过程中,发现该方法存在一些不足:一方面,此方法得出的判断结果受判定人主观因素的影响较大,皮损广泛时客观性较差,每次对红斑和鳞屑的评分也易受药物因素的影响而难以反映出皮损自身的真实变化;另一方面,评分仅局限于皮损一项,而忽略了全身状况等其他与病情相关的重要因素。例如,国内某两家医院用同一种药物和相同疗程,治疗以相同入选条件、同样数量的同型银屑病患者,并均采用PASI法对疗效进行评价,得出的治疗有效率分别为33%和86%,相差达2.6倍。由此可见,采用PASI法判断银屑病皮损严重程度时容易受人为因素的影响。PASI评分对皮损面积相对较小的患者敏感性也较差。另外,在判断银屑病疾病严重程度时还应考虑患者病情缓解和复发情况、以往对药物治疗的反应及心理障碍和影响生活质量(QOL)的情况。此外,还应积极探索实验室评价的标准。
现在,人们注重从患者生活质量的角度,个体化评价银屑病的严重程度(表1)。从患者的角度看,如果银屑病导致其焦虑及严重瘙痒或疼痛,以致影响日常交往及生活、工作学习、运动或导致关节受累,则为重度银屑病。从皮肤科医师的角度看,如果银屑病皮损面积广泛,并出现红皮病、广泛脓疱病或其他特殊表现,如头皮、皱褶和肢端受累而患者又非常渴望治疗时,则为重度银屑病。而从临床研究者的角度看,则需评估患者的临床体征,如受累皮损面积、红斑鳞屑程度和厚度等,以确定银屑病是否为重度。有一种简单定义重度银屑病的方法,被称为十数规则:即病损>体表面积的10% (10只手掌的面积) ,或PASI >10 ,或皮肤病生活质量指数(DLQI)> 10,即为重度银屑病。
治 疗
治疗银屑病的目标是迅速控制病情,减少皮损面积并使病情长期缓解,同时将药物导致的不良反应控制在最小,从而提高患者的生活质量。完全清除皮损通常是不现实的,治疗过程中与患者沟通并评估他们对疗效的期望是治疗的重要环节。用单一疗法治疗中、重度银屑病患者的效果不明显,应采取联合、交替或序贯治疗。
已被广泛认可的银屑病治疗方法多来自临床经验或偶然发现。近几年对银屑病免疫学发病机制的探索催生了一些新的治疗策略。针对炎症和表皮异常改变的合理联合治疗能提高疗效,并增加安全性。因此,联合应用外用维生素D3类似物和光疗、或全身应用维A酸联合长波紫外线(UVA)光疗 (RePUVA) 是已成熟的治疗模式。但对于儿童、妊娠妇女、HIV患者、指(趾)甲严重受累和脓疱型银屑病的治疗仍比较困难。
针对银屑病的主要发病机制有5项新的治疗原则:①抑制T细胞活化:减少可形成免疫突触的分子;②消耗致病性T细胞:针对活化T细胞特异性表达的分子,如高亲和性白介素(IL)-2 受体或CD4加以治疗;③抑制白细胞向炎症皮损部位募集:如使用依法利珠单抗(efalizumab)抑制主要的黏附分子(如选择素或某些整合素),从而抑制淋巴细胞功能相关抗原(LFA)-1;④抑制主要细胞因子的作用:肿瘤坏死因子(TNF)-α是最重要的炎症细胞因子,有多种生物制剂均可抑制其功能,这些试剂包括单克隆抗体[英夫利昔单抗(人鼠嵌合型单抗)、阿达木单抗(人单抗)和CDP870(人源聚乙二醇化Fab单抗)]和融合蛋白[依那西普(可溶性TNFR2+ FcIg融合蛋白)、Onercept(可溶性人TNFR1)和Pegsunercept(聚乙二醇化可溶性人TNFR1)];⑤ 诱导免疫偏离:如使用IL-10和IL-4将Th1型细胞因子转换为Th2型,以减轻银屑病的症状。
非生物制剂也能改变上述病程,例如,糖皮质激素能直接调节参与银屑病的多种细胞因子[包括干扰素(IFN)-γ、TNF-α和IL-1],并直接抑制参与细胞因子基因转录的转录因子。维A酸能促进肿瘤生长因子(TGF)-β2的表达,后者可抑制角质形成细胞增生。外用维生素D3类似物可诱导炎症细胞凋亡,抑制Th1细胞因子的产生,从而诱导其转向Th2型应答;此外,该药还有抗血管新生的效应。环孢素可在T细胞活化的初始阶段抑制其生长;甲氨蝶呤则可抑制T细胞和角质形成细胞的生成,从而使外周血中已被激活的T淋巴细胞数量减少。光疗[中波紫外线(UVB)或PUVA]可诱导T细胞凋亡,光疗的同时口服维A酸(Re-UVB或Re-PUVA)的疗效特别显著。
综上所述,根据银屑病患者疾病严重程度标准判断银屑病的等级,并依此给予相应的个体化科学治疗是目前皮肤科医师在临床工作中应遵循的原则。
表1. 以生活质量为基础定义银屑病的严重程度
轻度 中度 重度
疾病不改变患者的生活质量。 疾病改变患者的生活质量。 疾病改变患者的生活质量。
患者能将疾病的影响最小化,不需要治疗。 患者期望治疗能够提高生活质量。 副作用较小的治疗措施获得的治疗效果不满意。
已知治疗措施没有严重副作用(如5级外用糖皮质激素)。 治疗措施副作用较小,虽然治疗不便、价格昂贵、所需时间较长且不能达到理想疗效,但不会改变患者的短期或长期健康状态。 患者已知并接受影响生命状态的副作用,但仍坚持接受治疗以缓解或治愈疾病。
<5%体表面积受累。 2%~20%体表面积受累。 >10%体表面积受累。其他伴随因素:患者可望治愈疾病;疾病的部位特殊(如面部、手足、指甲、生殖器);症状严重(疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒);出现关节病或关节炎。
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