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美国CDC，NTCA更新关于肺结核接触者治疗和管理的指南
作者：针刀培训… 点击数： 更新时间：2006-01-09 10:33:25 【字体：小 大】
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中国疾病预防控制中心1月6日，2005年12月27日，美国疾病预防控制中心（CDC）和国家结核控制协会（NTCA）联合更新了关于结核接触者治疗和管理的指南，新的指南发表在12月第16期《发病率死亡率周报：建议和报告》上。该指南为美国公共卫生官员、卫生保健提供人员以及从事结核控制工作的实验室人员服务。
在指南中，国家性病艾滋病和结核预防中心结核控制处的Gerald H. Mazurek博士指出，“在1962年，异烟肼已经被证明在预防控制结核病家庭接触方面是有效的。在控制消除结核过程中，对隐性结核感染者的调查和治疗是一项重要的策略。在1976年，美国胸科协会(ATS)发布了关于结核接触者调查、诊断和治疗的指南。”
虽然在美国控制结核策略中，调查和治疗感染接触者是一项主要内容，其重要性仅次于对结核病人的治疗，但国家自1976年以来从未更新该指南。CDC和NTCA人员组成了一个工作小组，通过对结核接触相关流行病学和其他科学研究以及已经确定的有效措施进行回顾总结，该小组起草了一个指南，为结核暴露和传播调查及接触者调查、预防结核病提供了新的指导。
这个改进的指南同时对其他相关问题进行了讨论，如治疗管理、知情同意、何时扩大接触者调查、通过媒体沟通、人员安置和训练以及人力资源等。这些建议是供美国使用的，但根据世界卫生组织、国际抗结核和肺病联盟和国家结核控制项目发布的指南，这些建议同时也适用于其他国家。
关于结核感染病人接触调查的具体建议是，在开始接触调查后，应该在3个工作日内调查病人的住所；在5个工作日内调查所有可能传播感染的场所；在调查计划中应包括接触者清单和优先度评定；在发病后2月内或病人传染力降低前，对病人的情况至少每周重新评估一次，以了解对结核分枝杆菌的药物敏感性结果；必要时，在第一次调查后的1到2周内应重新调查该病人。
对接触者调查的优先度评定要根据病人的特征、暴露的时间和环境、以及接触者对结核分枝杆菌感染的易感性。然而，判定接触者优先度的最佳暴露临界时间还不清楚。公共卫生官员应根据当地的经验和资源情况，制定当地对高、中、低优先度判定的暴露时间标准。
对接触者诊断和公共卫生评价的一般原则是，卫生部门负责确保结核接触者得到医学评价及治疗。在某些时候，对拒绝做检查的接触者，可以使用传染病法规进行约束，但应首先使用较轻的限制手段。对以下形式可能有传染能力的疑似或确认的结核，我们建议进行接触者调查：肺部、喉部或胸膜结核病并有肺部空洞，呼吸道标本镜下有抗酸性杆菌（AFB）或两种情况都有。如果时间和资源允许，经过呼吸道分泌物确认，其他肺结核患者应也进行调查。然而，不能对大多数没有细菌学阳性结果的结核病人进行调查。其他可以进行调查的肺部以外结核是喉结核或胸膜结核。
目前有明确的策略和程序支持对结核病人和传播场所进行调查。经过训练有经验的公共卫生工作人员可以执行调查。对患者的访谈应使用患者的母语，由可以流利使用该语言的调查者进行访谈或在翻译人员的帮助下访谈。在确定可能为感染性疾病后，患者应该在1个工作日内进行访谈，其他疾病可以在3个工作日之内进行访谈。若病人死亡或无法找到时，应寻找其他方法进行调查。
在确定为接触者后的3个工作日内，对每一个高优先度和中优先度的接触者，应该进行医学评估以判断是否有结核分枝杆菌感染和隐性感染。我们建议所有的接触者都用同样的方法进行诊断，除非是医学条件或身体条件不适合进行结核诊断或比较困难。应该通知所有的接触者，HIV感染是已知的可以促进结核进展的最大危险因素，对不知道自己HIV感染状态的结核接触者，应与HIV-AIDS项目合作，为他们提供自愿HIV咨询检测和转诊。对结核病人，也建议进行自愿HIV咨询检测和转诊。
对事先没有阳性结果或结核病的接触者，建议使用结核菌素皮试（TST）进行评价。小于5岁的接触者可判定为高优先度，对他们应进行医学体检，无论皮试结果或结核病史如何，都要进行胸部X线检查。
伴有HIV感染或其他免疫抑制的接触者也判定为高优先度的接触者，对他们也应询问医疗史、体检、结核菌素皮试以及胸部X线检查，如果有可能是结核导致的胸部X线表现，应同时收集标本，进行显微镜下抗酸性杆菌（AFB）检查。
任何TST结果为阳性或与结核一致的接触者应做医学体检及X线检查以排除结核。在感染期，高、中优先度的接触者，最近一次暴露后8周内皮试结果为阴性者，应在暴露后8到10周应进行第二次皮试。对低优先度的接触者，倘若没有结核病的症状，则可以在最近一次暴露后8到10周进行皮试。
卫生部门应负责治疗隐性结核分枝杆菌感染的接触者。对于来自结核病流行国家的高、中优先度接触者，如皮试结果为阳性，不论他们是否进行了常规卡介苗接种，都应进行治疗。在排除了活动期结核后，所有皮试为阳性的接触者都应进行隐性感染治疗。计划中应强调对高、中优先度接触者进行完全治疗。
对暴露后8周皮试结果为阴性的5岁以下接触者，排除了结核病后，可选择窗口期预防。如果在暴露后8到10周第二次皮试结果为阴性，可以停止治疗。
在排除结核后，建议对HIV感染或其他免疫抑制的接触者，进行全疗程的结核分枝杆菌感染治疗。
若为异烟肼耐药的感染，建议使用利福平治疗。对耐异烟肼和耐利福平的结核分枝杆菌隐性感染者，建议通过专家会诊进行治疗，对这些接触者应进行医学监控，并进行定时体检，至少维持2年。对隐性感染者首选医生直接督导服药（DOT）而不是自我督导服药。（摘译自MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(RR-15):49-55）
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