编者按 三共制药研发的普伐他汀上市十多年间,大量的相关临床研究使其成为循证医学的典范。2005年11月,美国心脏学会(AHA)发布了日本成年人群一级预防研究——MEGA研究结果。2006年1月11日和18日,在上海和北京分别召开了MEGA研究专家研讨会,并就该研究的意义进行了深入探讨,以下是部分专家的意见。

     目前过分强调强化降脂是片面的,我认为应当是合理降脂,前提是对患者进行危险分层,即对高危患者进行强化降脂,而低危患者则不必强化降脂,MEGA研究为此提供了证据。因此,需要明确危险分层的标准,血脂水平的高低并不代表危险程度的高低。中国血脂防治建议中应该关注这方面的问题。强化降脂效益并不与血脂的下降呈线性关系,患者得到的益处也不与应用他汀的剂量呈正比。而且剂量越大,药物带来的不良反应风险越高。对于轻中度危险的人群,应用小剂量他汀类药物进行早期预防,有可能降低患者整体风险,有一定的益处。

 
     MEGA研究的入选标准为胆固醇水平220~270 mg/dl,男性患者年龄为40~70岁、女性绝经后至70岁。由于入选时已经排除了冠心病患者,所以该研究是对胆固醇水平轻、中度升高患者的一级预防试验。MEGA研究是迄今为止在亚洲地区采用他汀类药物预防冠心病最大规模的一项临床试验,从已经公布的结果来看,许多方面不同于以往西方国家试验的结果,特别是采用相对较小剂量的普伐他汀(10~20 mg/d)就取得了欧美国家需要较大剂量(20~40 mg/d)才能得到的临床益处。因此,该试验是有特色的,将进一步推动采用他汀类药物来防治冠心病。国外有专家认为,MEGA研究对亚洲人群冠心病预防的重要性与WOSCOPS或AFCAPS/TexCAPS研究对西方人群的意义相同,这种评价并不夸张。MEGA研究结果表明,在不同人群中,他汀类药物剂量以及他汀类药物的剂量-效益关系,可能是有一定区别的。当然,我们希望能够尽快看到MEGA研究结果的正式发表和更详细的亚组分析资料,以便更好地解读、学习和推广应用。 

     无论治疗目的是一级预防还是二级预防,尽早干预是非常关键的。MEGA研究人群定位于轻、中度LDL-C升高的中老年人,而且是在东方人群中样本最大的降脂治疗研究,对于中国患者的治疗有较大的参考价值。对于一级预防我们应非常重视药物的安全性和社会经济学两个问题。对LDL-C轻、中度升高的低危人群,一级预防究竟采用多大剂量的他汀类药物?据MEGA研究,10~20 mg普伐他汀就可以了。MEGA研究和WOSCOPS研究虽然LDL-C降幅不同,但获取的临床益处相似,可能由于两项试验人群的性别构成、危险程度以及基线HDL-C水平不同所致。

     他汀类药物的临床应用已经积累了丰富的临床证据。在急性冠脉综合征(ACS)等极高危人群中进行强化降脂已经成为共识。但在临床实践中,非高危人群如何应用他汀类药物,MEGA研究对此问题给予了回答。与欧美人群不同,日本中低危人群的一级预防用小剂量普伐他汀可取得良好效果。中国的中低危人群也比较多,MEGA研究对中国的临床实践有一定的参考价值,与现有的试验结论不相矛盾。但其他的他汀类药物是否也有相似的效果,目前尚无证据,值得进一步探索。

     在他汀的使用中必须掌握“积极谨慎”的原则。在血脂指南修订过程中,方圻教授曾亲笔写来他对指南征求意见稿的看法,认为必须慎用他汀,因为曾经发生过一例因服用辛伐他汀而发生横纹肌溶解导致死亡的病例,必须吸取教训。剂量适当,避免药物间的相互作用,密切监测肌酶、肝酶十分重要。用加大剂量追求高效往往是以安全性为代价的。所以在他汀的应用中必须注意获益与风险的平衡。

    沈潞华教授(北京友谊医院):2005年在AHA会议上公布的MEGA研究给我们带来了一些启示,其特点是:①这是一项在冠心病发生率较低的日本进行的大规模一级预防临床试验;②入选女性患者占68%,而一级预防WOSCOPS研究全为男性患者;③配合饮食治疗;④入选人群LDL-C中度升高,HDL-C水平较高,TG水平也不高;⑤普伐他汀剂量较低,10~20 mg;⑥长期治疗(5~10年),LDL-C水平相对降低18%,即23 mg/dl(绝对降低28 mg/dl),但冠脉事件相对危险降低了33%;⑦安全性与对照组相似。