2005年是我国医院改革和医院管理继续向纵深发展的一年,在这一年里,卫生部和国家中医药管理局组织开展了医院管理年活动,制订颁布了《医院管理评价指南(试行)》并予以实施,医疗体制改革受到全社会的广泛关注,医疗质量和患者安全受到业内充分重视,构建和谐医患关系成为医疗界的热门话题。
一、医院管理年活动深入开展
2005年卫生部和国家中医药管理局在全国各级各类医疗机构中深入开展了“以病人为中心,以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动,主要针对当前医疗服务管理、医院发展方向、发展思路等方面不符合科学发展观要求和医疗机构公益性质淡化,追求经济利益,医疗费用增长过快,群众经济负担加重,医患关系紧张,医疗监管薄弱等突出问题,通过加强医院管理,改善医疗服务,规范医疗行为,提高医疗质量,确保医疗安全,提升医院管理水平。活动组织者要求医院明确发展方向,坚持为人民健康服务的办院宗旨;加强医患沟通,构建和谐的医患关系;建立健全管理制度,严格收费管理,降低医药费用;建立信息公开公示制度,拓宽社会监督渠道;加强医德医风建设,纠正行业不正之风。
根据卫生部、国家中医药管理局关于医院管理年工作的部署,为推动医院管理年活动深入开展,保证实效,掌握各地进展情况,同时了解我国重点医院工作现状,卫生部医政司和国家中医药管理局医政司组织专家分别于2005年8月和10月对各省、自治区、直辖市的医院管理年活动进行了督导。督导显示,大多数卫生行政部门成立了相关领导组织,制订了实施方案,召开专门会议部署,并进行了医疗机构开展医院管理年活动的督导检查。医疗机构根据医院管理年活动的工作目标和主要要求积极开展了自查自纠。各地卫生行政部门和医院采取了一系列工作措施:如加强质量管理,提高医疗质量,保障医疗安全;改进服务流程,改善就医环境;改善服务态度,加强医患沟通;加强财务管理,规范收费行为;强化依法监管,规范执业行为;加强行业作风建设,加大纠风工作力度等。
督导组也发现,很多医院不同程度地存在一些问题,如片面追求经济利益;医院管理人员和医务人员法律法规知识缺乏;基础医疗质量管理薄弱,医疗安全存在隐患;抗菌药物临床应用不合理,《处方管理办法(试行)》执行不到位;医疗服务不方便患者、财务管理混乱和不合理收费等。有的医院对医院管理年活动重视程度不够,工作起步晚、进展缓慢,缺乏针对性的措施。此次督导是历史少有的非常严格的一次医院检查,为促进医院的发展提出了非常尖锐而又中肯的意见和建议。
二、医院管理评价标准确立与实施
1998年8月,卫生部在全国暂停医院等级评审后,开始着手研究如何更好地对医疗机构进行整体评价,制订合乎实际的评价方案。2000年,卫生部医政司委托中华医院管理学会成立课题组,根据卫生部提出的“今后医院的评审工作在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调,评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用,各级卫生行政部门和各级医院需要认真进行研究、探索。”以及“实事求是地认真总结经验,肯定成绩,找准问题,切实纠正”的精神,研究提出医院评价可行性方案。几年来,中华医院管理学会通过深入研究和广泛征求意见,借鉴国际上医院评价的标准,结合我国国情,围绕社会关注的医疗卫生行业的热点、难点以及医院管理中存在的突出问题和薄弱环节,制定了《医院管理评价指南(试行)》,卫生部以“医院管理年”为契机将《指南》推出。
《指南》不强调硬件和“高精尖”技术,不对医院等级进行评定,而是强调医院在管理中,要“功能到位、适应需求”,医院的发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。《指南》也没有对医院的技术条件、仪器设备提出具体要求,而是要求医院的硬件设施和医疗技术,应该为医疗质量、安全、服务、绩效的持续改进搭建平台。《指南》制定的原则是“在医院内涵和外延上,强调内涵建设;在基础质量和高精尖技术方面,强调基础质量的管理;在软件和硬件方面,强调软件建设;在社会效益和经济效益方面,强调社会效益为重;在当前与长远的关系中,强调长远发展。”
《指南》把社会效益和医疗费用作为重要的评价指标。强调医院要把社会效益放在第一位,要切实保护病人的权益,建立和谐的医患关系。要对患者合理治疗、合理检查,要充分考虑患者的经济承受能力。《指南》没有将医院的业务总收入纳入绩效评价指标体系,重点评价药品收入在医院收入中所占的比例,资金的流动比和速动比。其目的在于评价资金的使用效率和资金周转的管理水平,以降低医院的经营风险,防止医院过度负债后片面追求经济效益。《指南》进一步强调“以病人为中心”。要求“院级领导要把主要精力用于医院管理工作,积极推进医院管理职业化进程”。强调医院管理者要通过每个环节和流程的管理,将医院的各种资源有效地协调和利用起来,使医院管理不断向现代化方向迈进。
《指南》出台以后,各省市自治区纷纷根据本地实际,制订并实施了《医院管理评价指南实施细则》。几个月的实践初步证明,《指南》是一个广泛性、通用性的评价指南,具有较强的可操作性。
三、医疗体制改革受到广泛关注
2005年7月29日,互联网发布了国务院发展研究中心课题组撰写的题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议(概要与重点)》的研究报告。该报告指出,计划经济时期,中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就,有很多值得总结的经验;改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,改革是不成功的;当前的一些改革思路和做法,不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾,难以取得突破性进展。报告论述了未来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题,并对未来中国医疗卫生体制提出了一个框架性设计。作为一篇课题研究报告,对中国医疗卫生体制改革进行回顾、分析和展望,提出一些对策建议,本来十分正常。而其“中国医疗卫生体制改革总体不成功”的结论,则在国内引起了极大反响,引发了社会各界的广泛争论。由此可见,医疗卫生体制改革受到社会各界的广泛关注。
2005年,卫生部部长高强就医疗卫生体制改革问题,发表了一系列讲话。2005年7月1日,他在《发展医疗卫生事业,为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告中指出,党和政府历来高度重视卫生事业的发展,强调把保护人民健康和生命安全放在重要位置。我国卫生事业面貌发生了深刻变化,取得了举世瞩目的成就。但是,用“以人为本”和科学发展观重新审视我国的卫生事业,认真进行反思,就会发现我国卫生事业发展滞后于经济和其他社会事业发展,卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出,卫生事业发展存在着不全面、不协调的问题。医疗服务体系不适应群众的健康需求,看病难、看病贵问题突出。导致这些问题的原因:一是卫生资源总体不足,卫生发展落后于经济发展。二是医疗卫生资源配置不合理,农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。三是医疗保障体系不健全,相当多的群众靠自费就医。四是公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向,公益性质淡化。
高强指出,我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调,人民健康保障水平必须与经济发展水平相适应。发展卫生事业应该坚持以政府为主导,同时发挥市场机制作用的方针,坚持以农村为重点,坚持预防为主,坚持中西医并重,依靠科技教育,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务。他指出,在社会主义市场经济条件下,发展卫生事业需要引入市场机制。但有三条基本原则不能变:一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变,不能盲目照搬外国的发展模式;二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变,医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所;三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变,增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。
2005年11月10日,高强在全国卫生厅局长专题培训班上指出,医疗机构管理体制改革主要应解决以下问题:一是改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面。二是实行真正意义的医院分类管理。应该按照当地的经济发展水平、政府承担能力和人民基本医疗需求,制订完整的区域卫生规划。应该考虑通过改革将一部分公立医疗机构改制,由社会力量举办,为群众提供不同层次的服务。政府集中财力办好一批公立医院,加大投入、严格管理、转换机制,明确政策,真正办成为群众提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院。政府举办的医院坚持低收费,不以盈利为目的,国家控制医务人员的工资总水平。三是必须打破现有医疗机构的行政隶属关系,实行卫生全行业监管,依法管理医疗服务质量安全、收费标准,查处侵犯群众利益的行为。四是大力发展社区卫生,构建新型城市医疗卫生服务体系。通过医疗卫生资源的整合,构建一个以社区卫生为基础、社区卫生与医院密切联系的、适应不同人群需要的医疗卫生服务体系。通过体制改革,转变医疗机构运行机制,优化医疗卫生服务结构,实行全行业监管,对不同医疗机构执行不同的经济政策,逐步提高为群众服务的水平。他指出,解决群众看病难、看病贵,是深化城市医疗服务体制改革的重要任务。要通过区域卫生规划和医疗机构设置规划,对区域内卫生资源进行统一规划管理,对现有配置不合理的卫生资源按照规划进行调整,改变医疗服务由公立机构垄断状况,吸引社会资金发展医疗卫生事业,完善医疗机构分类管理的相关政策,明确公立医院的功能定位、运行机制和财政经费保障机制,保证公立医院的公益性质,促进多渠道办医格局的形成。积极探索医疗机构内部运行机制改革,推进医疗机构人事分配制度改革,积极推进医疗机构后勤服务社会化管理改革。改革以药养医机制,控制医药费用不合理增长,规范医疗服务价格项目,提高医务人员的技术劳务价格,降低过高的大型医用设备检查治疗价格。规范药品集中采购,降低药品的不合理价格。
四、患者安全受到充分重视
患者安全是保证医疗服务质量的前提和最基本的要求,患者安全和质量管理是医院管理永恒的课题。卫生部与国家中医药管理局在全国开展的医院管理年活动,把患者安全作为主题之一。
中华医院管理学会也把建立和加强患者安全、提高医疗保健质量所必须的科学系统,强化医院安全管理和医疗保健服务质量的持续改进作为2005年的工作重点。
2005年4月,卫生部与澳大利亚乔治国际卫生研究中心联合在北京举办了中国医疗质量安全研讨会,会上,来自中国、澳大利亚、瑞典、英国、美国、新加坡、日本的专家、学者和卫生行政官员分别就医疗质量安全的国家政策目标、相关国家医疗质量安全管理模式、患者及其家属满意度和医疗卫生机构的反映措施、对医疗事故和负面事件以及医疗差错的处理、医疗安全的规章和筹资机制、医疗质量安全监督机制的信息管理系统等课题进行了深入研讨。会议强调了推动安全文化,构建和谐医疗环境的重要性。与会专家指出,应在医疗机构内和全社会有计划地、正确地、持续地开展患者安全与医疗安全文化的教育活动;使医务人员了解并执行安全的医疗行为规范;使政府、医院、患者和媒体都认识到医疗疏失的发生不应只苛责于个人,系统、制度的持续改进才是最重要的;应促进、鼓励建立健全“报告与学习”系统。应调动医院、患者、政府和媒体乃至非政府组织、教学、科研机构、相关企业和国际合作各方的力量,共同参与,携手努力,实现患者安全的目标。会议呼吁患者安全研究至关重要,要开展医疗错误和不良事件的研究,研究制订医疗质量和患者安全评价、监测指标体系,建立、健全并严格执行医疗机构医疗安全的诊疗操作规范和程序,加强国际合作,采用国际通用的研究方法,并寻求帮助,咨询,了解患者安全方面的国际进展和信息。
2005年9月 “2005国际医院交流与合作论坛”的与会者就“医疗质量与患者安全:共同的责任”这一主题,进行了深入研讨。并达成了如下共识:(1)患者安全是全球面临的挑战,鉴于医疗不良事件流行病学研究和保健质量的巨大差异,质量改进并非奢求。因此应正视问题的存在,更新患者安全的观念,动员并寻求专业人员和组织机构的支持,开展全球范围的政府行动。(2)提高患者安全意味着不仅仅是减少医疗差错,更重要的是减少患者伤害。为显著提高患者安全,有必要建立有效的报告系统。(3)大多数医院的患者伤害源于体系和程序问题,而非个人的疏忽和处理不当,因此优化确保患者安全的体系和程序,营造确保患者安全的文化十分必要。(4)部分证据表明:正规的质量改进技术、方法和干预措施是行之有效的。任何政策上的支离破碎都不利于质量的提升,质量需要有一个来自“整个体系”的反应;需要创建持续改进和系统重建的文化;需要开发改进质量的策略和解决方案;需要探索能有效改进质量的证据基础;需要学习先进经验,吸取失败教训,传播质量改进的信息,推动操作规范的实施。(5)从源头入手、从基础抓起,建立严格的规章制度和完善的质量监督体系,以及对医务人员长期不懈的教育与培训,是确保医疗质量安全的关键。强化医师资格准入、手术资格准入、有创操作资格准入、新技术项目准入制度,是确保医疗质量安全的有效措施。(6)提高医疗质量需要医院管理、医疗、护理、药学以及医院各个专业领域工作人员乃至政府和全社会的共同努力。对于医院来说,加强协作,发扬团队精神,充分发挥医院综合技术力量优势,是进一步提高医疗质量、维护和提升医院品牌的重要动力。展望未来,患者安全尚面临诸多挑战:比如向更加安全导向的文化发展;主动进行系统分析和减少风险;实现程序和设备标准化;促进有效的沟通;保证安排足够、有效的员工;对所有员工进行团队训练;鼓励和支持患者参与等等。
五、倡导构建和谐医患关系
2005年8月12日下午3时许,一名男子携刀进入福建中医学院国医堂,将一名正在二楼坐诊的医师刺倒在地,该医师经抢救无效身亡。这个案件虽然是一个带有极端性质的个案,但却再次引发了人们对医患关系的担忧。其实在2005年初卫生部就把构建和谐医患关系作为工作重点之一。在卫生部、国家中医药管理局颁布的《关于开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》中,明确要求把追求社会效益,维护群众利益,构建和谐医患关系放在第一位。
2005年9月29日高强部长在《医界名家从医感悟》首发式暨构建和谐医患关系座谈会上指出:“尊重病人、理解患者,是构建和谐医患关系的关键。在构建和谐医患关系中,医疗机构和医务人员是主导的方面。只要我们善待患者,加强沟通,设身处地地为患者着想,为患者提供温馨、细心、爱心和耐心的服务,就会赢得患者们的尊重和认同,和谐的医患关系就一定会建立。”高强部长指出,我们首先要眼睛向内,正视并克服自身的不足,要善于分析自身的问题。对医疗机构和医务人员来说,就是要以病人为中心,不断深化改革,转变服务理念,提高医疗质量,千方百计减轻群众负担,多与病人进行一些感情沟通,多给病人一些人文关爱,多替患者着想,并尽其所能减轻患者痛苦。这样,就能形成和谐的医患关系,这样才能缓解医患矛盾。
