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作者:陈学珍 沈玉杰 熊涛 梅小寒 杨明煜 胡永均 宁兵
CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶
溶解对神经根型腰椎间盘突出症患者
免疫功能的影响
【摘要】 目的 探讨CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解对神经根型腰椎间盘突出症 免疫功能的影响。方法 将150例神经根型腰椎间盘突出症患者随机 两组，观察组100例，对照组50例。观察组采用CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗，对照组采用直视下开放性手术治疗。治疗前后均检测血清免疫球蛋白，并进行t检验分析。结果 治疗后两组IgG、IgM、IgA均呈下降趋势，但观察组下降 明显，且各项指标均接近常值水平，与对照组比较，差异有显著性（P<0.05）。结论 CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解能显著改善腰椎间盘突出症患者低下的免疫功能，提高机体免疫力。
关键词 针刀松解 胶原酶溶解 腰椎间盘突出症 IgG IgM IgA
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病。我科自2001年1月～2003年12月运用CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症，取得了显著疗效。同时对150例患者治疗前后血清免疫球蛋白进行了对比观察，现将结果报告如下。
1 临床资料
150例患者均为我院住院患者，随机分为两组。观察组100例，男58例，女42例，年龄最小27岁，最大61岁，平均42岁;病程最短3 月，最长8年，平均20个月。CT平扫观测，L 3～4 椎间盘突出者8例，L 4～5 椎间盘突出者43例，L 5 ～S 1 椎间盘突出者29例，L 4～5 +L 5 ～S 1 两节椎间盘突出或膨出者17例，L 3～4 +L 4～5 +L 5 ～S 1 三节椎间盘突出或膨出者3例。对照组50例，男32例，女18例，年龄最小28岁，最大60岁，平均41岁;病程最短3个月，最长7年，平均19个月。CT平扫观测，L 3～4 椎间盘突出者4例，L 4～5 椎间盘突出者21例，L 5 ～S 1 椎间盘突出者15例，L 4～5 +L 5 ～S 1 两节椎间盘突出或膨出者8例，L 3～4 +L 4～5 +L 5 ～S 1 三节椎间盘突出或膨出者2例。
2 治疗方法
2.1 观察组
2.1.1 治疗部位 所有病例均根据CT片结果结合患者症状体征确定病变椎间盘，有2个或2个以上椎间盘病变时以引起症状可能性最大的椎间盘为治疗对象。
2.1.2 CT介入腰椎间孔针刀松解术 见图1、图2。
图1 针刀松解示意图（略）
图2 针刀松解实例图（略）
（1）勺形孔针刀的制备。将带针芯的16号腰穿针的弧形尖端磨成扁平，并对针尖斜面稍加打磨，使其背侧仍保留光滑的弧形，腹侧成为扁平的刀口状斜面，刀口宽约1.1mm。（2）椎间孔内口松解术。让患者俯卧于CT床上，腹部垫薄枕，在CT扫描的侧位像上确定欲松解的椎间孔，并从椎间孔的中下1/3处行横断面扫描，如图1所示，运用CT的测量功能测量由椎间孔O点紧贴上关节突内缘至皮肤A点的距离以及A点至正中线的水平距离AM，计算出OA线与皮肤表面的夹角度数（一般为80°左右），打开激光定位灯，确定A点在皮肤上的位置。局部常规消毒后用7号长针头从A点按比计算的角度数大5°斜向患侧进针到达上关节突内上缘C点后回吸无血无液，给予局部浸润麻醉，然后用勺形孔针刀按局麻入路进刀，注意使刀口斜面向外，弧面向内侧，当针刀尖到达上关节突骨面后将针尾向中线倾斜，针尖紧贴小关节内侧面滑下，此时针下有落空感，回抽无血无液，注气无阻力，此时针尖已穿破黄韧带进入盘黄间隙。行CT扫描，根据反馈信息将针尖位置调整到椎间孔内口中下1/3处后，行小幅度切割松解3～5刀。（3）椎间孔外口松解术。体位摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同，如图1所示，在CT上测量由O经小关节突外下缘到达皮肤B点的距离OB及B点距正中线的距离BN。打开激光定位灯，确定B点在皮肤上的位置，常规消毒后行局部浸润麻醉，然后用针刀从B点斜向内侧进针达上关节突后紧贴关节突前外缘下滑，达到OB深度时，针刀抵住椎体或触及突出物有涩韧感时，再次CT扫描，根据CT反馈信息将针尖调整至椎间孔的中1/3部，行小幅度提插切割松解3～5刀，如果能达到突出的椎间盘后缘，则对突出物行切削处理。
2.1.3 CT介入胶原酶溶解术 （1）定位置管。患者俯卧于CT台上，腹部垫枕，参照腰椎CT或MRI片，对引起症状作用最大的椎间盘突出间隙行CT扫描，再次确认椎间盘突出位置，并显示椎间盘突出物最明显层面作为穿刺层面，在CT监视屏上测量腰背部皮肤至硬膜外腔中线略偏患侧处的距离，作为穿刺时参考。打开激光定位灯，在皮肤上标记定位点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，用16号硬膜外置管针自定位点向硬膜外腔中线略偏患侧处穿刺，穿破黄韧带有明显“脱空感”时立即停止进针，回抽无血无液后，推空气阻力消失，再次扫描，观察穿刺针尖端是否到达硬膜外腔中线略偏患侧处;若不满意则按CT提供的资讯调整穿刺针位置，直到满意为止，并在CT监视屏上测量针尖至椎间盘突出物的距离，作为置管深度的参考。然后调整针尖的斜口对向患侧，从穿刺针中置入盲端2cm无钢丝的硬膜外导管，使导管顺着针尖的弧度沿椎管侧壁进入患侧硬膜外腔侧前间隙。然后缓慢退出穿刺针及钢丝，退针和退钢丝过程中注意不要将导管带出。（2）功能定位及注药。让患者保持腰部不动的情况下用平板车送回病床，从硬膜外导管注射利多卡因3ml+地塞米松5mg，注药时无阻力或稍有阻力，5～10min后，出现预期的定位硬膜外阻滞效果，而绝无“脊麻”体征，从功能上判断已将利地混合液注射到预定位置，而未进入蛛网膜下腔。最后从导管中缓慢注射生理盐水3ml+胶原酶1200U（若突出椎间盘为多节段，可改用生理盐水6ml+胶原酶2400U），注射时间8～12min。注药后观察5～10min即可。术后常规用抗生素3d预防感染。所有患者均于胶原酶溶解术后第8天行针刀治疗1次，至3个月评定疗效。
2.2 对照组 采用直视下开放性手术治疗，一般采用椎板间开窗，常规暴露上下椎板，如在一侧开窗，仅需暴露一侧椎板，如为两侧开窗，则暴露双侧椎板，切除椎板间黄韧带，如果椎间隙狭窄或突出物位于椎间孔及椎间孔外时，可视情况切除部分上位椎板，显露神经根与硬膜，分离神经根，用神经拉钩将神经根牵向硬脊膜侧，充分暴露腰椎间盘，将突出椎间盘组织尽可能多地切除，对于伴有椎间孔或侧隐窝狭窄的患者同时行神经根管扩大术。术后3个月评定疗效。
3 观察结果
3.1 检测方法 治疗前一天清晨空腹抽取肘静脉血，检测血清免疫球蛋白。IgG、IgM、IgA诊断血清及相应参考血清，由上海生物制品研究所提供，用免疫比浊法，采用岛津GL-7200全自动生化分析仪测定。治疗结束后，复查上述各 项检测指标。结果进行统计学处理，数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，两组间比较采用t检验方法。
3.2 两组治疗前后血清免疫球蛋白的变化 见表1。
表1 两组治疗前后IgG、IgM、IgA的变化 （略）
注:与治疗前比较 ˇ P<0.05;与对照组比较 △ P<0.05由表1可见，治疗后两组IgG、IgM、IgA均呈下降趋势，但观察组下降更明显，且各项指标均接近常值水平，与对照组比较，差异有显著性（P<0.05）。
4 讨论
腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫腰骶神经而产生腰腿痛症状的疾病，是临床常见病、多发病，好发于中青年，男性多于女性。临床表现有腰腿痛、腰部活动受限、脊柱侧弯等。现代医学认为 ［1］ ，在椎间盘组织发生退行性变的基础上，如果再受到不平衡的应力，就可以使纤维环在薄弱点上破裂，髓核由破裂处较均匀膨出，如再进一步突出，突出部分和碎裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥等，就会产生严重的症状。在腰椎间盘突然或连续地受到压力的情况下都可以发生突出。有研究表明，腰椎间盘突出症患者血清IgG、IgM、IgA水平高于正常人，患者整个机体的免疫功能降低 ［2］ 。
我们运用CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症，将针刀松解与胶原酶溶解相结合，针刀能解除神经根粘连及椎间孔或侧隐窝狭窄，胶原酶可溶解部分突出物，两者作用互补，相辅相承，可促使局部水肿消退，促使突出的髓核的蛋白质分解、变性、坏死，从而克服了单纯针刀治疗和单纯胶原酶治疗所出现的一些局限，显著提高了临床疗效。腰椎间盘突出症患者经本方法治疗后，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA明显下降，与对照组比较，差异有显著性（P<0.05）。表明CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解能显著改善腰椎间盘突出症患者的免疫功能，提高机体免疫力。
参考文献
1 石美鑫.实用外科学.北京:人民卫生出版社，2002，2970.
2 葛军，吴毅文.颈椎病、腰椎间盘突出症的免疫功能改变.颈腰痛杂志，2003，24（4）:203.
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