翁文水

泉州市正骨医院(福建泉州,362000)

[编者按：针刀医学经过三十年发展，治疗方法不断改进，适应症范围不断扩展，操作过程日益规范。然而，时至今日，绝大多数针刀治疗操作仍然在盲视下进行，因此有人把针刀称为“盲刀”。有经验的临床医生，特别是外科医生，对解剖学熟练掌握以后，即便是在盲视下操作也能保证疗效和安全性。但是盲视下操作毕竟有诸多局限性，与直视条件下相比，盲视操作定位准确性要差得多。有人做过统计，盲视下针刀治疗腰三横突综合症与X光引导下针刀治疗定位准确率相差高达25%。而定位准确与否直接影响着针刀治疗效果和安全性。

介入治疗学是近年迅速发展起来的一门融放射诊断学和临床治疗学于一体的学科。它是在放射诊断学设备的指导下，通过微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的临床应用学科。介入治疗学采用“非外科、微创手术”方法，可以治疗多种疾病。近几十年介入治疗学发展迅速，和内科、外科学一道成为临床3大支柱性学科。介入治疗的特点是简便、安全、有效、微创和并发症少，在一定程度上，介入治疗等于不用开刀的手术。介入治疗相对于传统的外科手术，优点在于：无需开刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了危险性；损伤小、恢复快、效果好，对身体的干扰不大，在最大程度上保护正常器官。

介入治疗的诸多优点与针刀治疗十分类似，与针刀治疗相比，介入治疗最大的优势就是结合现代科技手段实现了可视化。针刀医学发展也可借助于现代多种科技手段，例如X线机、CT机、核磁共振机等，促进针刀治疗可视化。目前的可视化手段相对于针刀治疗的要求来讲还是远远不够的，例如很难把肌肉、神经、血管等软组织相互区分开来，但是相信，随着科技的发展，针刀治疗可视化问题最终能够解决。

北京中医药大学针刀医学中心 张义]

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小针刀是在古人锋针制作的基础上,同时受外科手术的影响而设计制作出来的,《灵枢·九针十二原》中曰:“锋针者,刃三隅,以发痼疾”。临床上,小针刀已成为治疗腰椎间盘突出症的重要方法之一,其疗效显著,但目前的针刀松解术式,大部分均在盲视下进行,在科技如此发达的当今社会,仍存在这种随意性大,准确性低的操作方式,不能不说是一种遗憾。有感于此,笔者对针刀术式进行改进,以期提高针刀对腰椎间盘突出症的疗效。

1、针刀治疗腰突症的研究现状

针刀医学对腰椎间盘突出症的病因病理与传统认识有所不同,它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性,认为疼痛是由软组织损伤而引起[1]。在这一理论指导下的针刀松解部位有:棘间点、横突间点、腰臀部其他软组织损伤点及椎间孔等。针刀对腰椎间盘突出症的治疗机理主要有:1.改善局部血循环,消除炎症；2.松解粘连,改变突出的椎间盘与神经根的相对位置；3.恢复脊柱力学平衡；4.镇痛作用[2]。

但针刀医学对椎间盘突出症的认识无法解释为什么部分病人无疼痛,但直腿抬高受限,而且部分病人仍需要通过手术治疗才能痊愈,所以这一理论尚无法完全解释腰椎间盘突出的发病机理。而针刀的治疗机理的第1、3、4方面,完全可以用针灸、推拿、牵引、理疗等更简便、痛苦更小的方法取得同样效果,故笔者认为,没有必要用针刀行椎管外松解术；在第2方面,松解粘连和改变突出的椎间盘与神经根的相对位置,针刀有较好效果,它主要是通过椎间孔的松解取得的。然而,查阅清华同方CHKD从1994年至现在的文献报道,绝大部分对椎间孔的松解均在盲视在进行,只有同一个作者的三篇文献是在CT引导下进行的[3],而在C臂X光机引导下的椎间孔松解,尚未见报道。众所周知,在盲视下,进针角度稍微偏差一点,其针尖就可能偏离椎间孔,很难做到对椎间孔的准确松解；而CT引导下有费时较长,且不能做到实时监控等缺点。有鉴于此,笔者提出在C臂X光机引导下对椎间孔进行松解的术式,以期能更好对神经根与周围组织的粘连进行松解。

2、针刀对椎间孔松解的应用解剖

脊神经从相应椎体的椎弓根下方穿出椎间孔向前下方斜行越过椎间盘纤维环,与下一椎体的上缘及其上关节突构成一个无重要结构的三角区,称之为安全三角。在此区域内进行松解,不易损伤重要血管神经,这是针刀松解的解剖学基础。安全三角的底边是下位椎体上缘,内边是向外下走行的脊神经,侧边是上关节突[4]。

3、椎间孔松解的适应症

3.1确诊腰椎间盘突出症患者；

3.2脊神经受压体征:直腿抬高试验≤50°；

3.3CT或MRI表现与临床相符合,且证实为单纯椎间盘突出症,无脱出或游离。

4、椎间孔松解的禁忌症

4.1既往有腰椎手术史,特别是术后硬膜纤维化；

4.2局麻禁忌症者；

4.3穿刺部位及周围有软组织感染者；

4.4纤维环外层已破裂,髓核脱出或游离者；

4.5腰椎严重退变,关节突内聚,腰椎骨性狭窄者；

4.6中央型突出者。

5、操作步骤

5.1体位:患者俯卧于手术床上,腹部垫马鞍形软垫,使腰骶部抬高,椎间隙后缘增宽,避免腹压增高。

5.2定位:在C臂X光机的正位像上确定欲松解的椎间孔,将金属尺沿该椎间隙平行放置,用龙胆紫作线性标志,然后在髂后上嵴作脊柱的平行线,两线的交点为穿刺点(女性骨盆宽,可向内侧1cm)。

5.3消毒:以穿刺点为中心消毒皮肤,范围上至肩胛骨下角,下至臀裂水平,两侧过腋前线,消毒完毕后铺无菌洞巾。

5.4麻醉:消毒后用7号针头在穿刺点作局部浸润麻醉,严禁注射麻醉药时针尖超越关节突,以免麻醉神经根,导致穿刺过程中损伤脊神经。

5.5松解:调整C臂X光机的投射角度,使得斜位透视图象可显示上位椎体的椎弓根与下位椎体的上关节突排列成行,针尖到达椎弓根下方6点位置；在正位片上,针尖在椎弓根中点之下,而不应该在小关节中线的内侧,表明已到达要松解的靶点[5],此时无神经根放射性麻痛,可行小幅度切割松解3-5刀。

6、术后处理

6.1术后当天静滴克林霉素0.6g/d,疼痛较重者可静滴地塞米松10mg/d,有神经根刺激症状者肌注弥可宝500μg/qd；

6.2术后当天尽量卧床休息,3天内尽量减少腰活动,避免负重.术后3d,嘱患者做伸展性俯卧,每次10min,每天3次,患肢行踢腿、压腿,腰肌飞燕式锻炼,每天100次,有条件者做蛙泳运动。

6.3随访:术后可能残余部分症状或出现新的症状,要及时进行解释,消除患者焦虑。

7、并发症及处理

7.1术后感染:在手术室操作,严格无菌操作,术后常规应用抗菌素3天(克林霉素、妥布霉素)。

7.2神经根损伤:避免神经根损伤最重要的措施是在局麻下操作,不可粗暴操作或出现神经刺激。遇有神经根放射痛时,应停止进针并将针退出,调整角度后再进针。

7.3脑脊液漏及头痛:硬膜外腔注射20-30ml生理盐水可有效预防该症。另外,可让患者卧床休息3天,必要时可静脉补液。

7.4血管损伤:一般不需特殊处理,极个别血肿形成,应尽早手术清除。

笔者按此术式进行治疗,严格控制针刀松解的适应症,临床应用18例,参照《常见疾病的诊断与疗效判断标准》,达临床治愈,未出现以上并发症。但由于病例数较少,其真正效果如何,尚有待更大样本,以及有随机对照下的疗效总结,才更有说服力。本文意在抛砖引玉,望各位同道提出批评指正,共同提高针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效。

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参考文献：

[1]梅小寒,熊涛,沈玉杰.腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解对神经根型腰椎间盘突出症患者血浆SOD、LOP含量的影响.湖北中医学院学报,2005,7:(1),54。

[2]刘世伟,董洪涛.针刀配合整骨手法治疗腰椎间盘突出症50例总结.湖南中医药杂志,1999,17:157,43。

[3]钟吉富.小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症临床观察.实用中西医结合临床杂志,2003,3(2):39。

[4]孙钢,王晨光主编,脊柱非血管性介入治疗学.山东科学技术术出版社,2002。

[5]DouglasS. Fenton, LeoF. Czervionke,主编.孙钢,郑召民主译.影像引导下脊柱介入诊疗技术.山东科学技术术出版社,2005.106页。

[资料来源：《中国中医骨伤科杂志》，2006年11月第14卷增刊]