作者　顾雪忠

［摘录］目的：观察小针刀在腰腿痛治疗中的作用，并与外科开放性手术相比较，从而研究小针刀在腰腿痛治疗中的应用。方法：运用小针刀进行软组织松解术，治疗腰腿痛750例，外科开放性手术治疗腰椎间盘突出症1000例。结果：在600例软组织损伤性腰腿痛中，小针刀治疗的治愈率为82.5％，总有效率95％；腰椎间盘突出症的小针刀治疗治愈率70％，总有效率98％；腰椎间盘突出症外科手术的治愈率为80％，总有效率为97％。结论：小针刀在腰腿痛的治疗中取得了极佳的疗效，且简、便、验、廉，值得大力推广。同时，提出腰腿痛按病损部位进行分类的新方法，便于在临床工作中掌握使用。
１、腰腿痛的分类：根据本人的临床实践，提出一个按软组织病损的不同部位进行分类的方法：
第一类：腰３横突综合征。有时包括腰２腰４横突等。
第二类：下腰痛。主要指腰４、腰５、骶１相应部位的软组织损伤。
第三类：腰椎间盘突出症。（以腰４、５，腰５骶１为主）
第四类：其它。包括腰椎管狭窄、滑脱、臀腿部软组织损伤、结核，肿瘤等。
２、临床资料：
统计：2005年750例运用小针刀治疗的腰腿痛病人，其中300例腰３横突综合征；300例下腰痛；150例腰椎间盘突出症(按开放性手术适应症标准选择)。
统计：自1996年～2005年，十年中共参与1000例腰椎间盘突出症开放性手术治疗。
３、方法：
小针刀治疗：
腰３横突综合征先按临床症状做出初步判断，再结合压痛点、硬结条索等体征，损伤部位主要在腰３横突尖部、背面及腹部，有时可出现腰２及腰４横突部损伤，分别行小针刀松解，不用局封，疗效更佳。有相应臀腿痛麻者，行椎间孔外口松解及臀腿部软组织松解。
下腰痛的治疗。先根据临床症状及叩击痛判断病变范围，一般在腰４横突、关节囊、骶棘肌处，腰５骶１关节囊、肌肉、筋膜等处，行针刀松解术，不用局封，疗效更佳。有相应臀腿痛麻者，行椎间孔外口治疗。
腰椎间盘突出症的治疗：第一次行同侧腰４、５横突、关节囊松解；第二次行腰４、腰５神经根外口纤维隔松解，部分患者行同侧腰5骶1神经根内口松解。部分要行对侧的横突、关节囊及外口纤维隔松解。结合手法整复。
开放性手术治疗：
腰椎间盘突出症的治疗：全椎板，半椎板、后路镜微创手术、椎间盘置换手术等。目的皆在于摘除髓核，松解被压迫的神经根。
４、结果：
小针刀治疗：
腰３横突综合征：300例　　治愈240例，治愈率为80％
　　                     总有效285例，总有效率为95％
下腰痛：　　　　300例　　治愈255例，治愈率为85％
　　                     总有效285例，总有效率为95％
腰椎间盘突出症：150例　　治愈105例，治愈率为70％　
　　　　　　　　　　　　 总有效147例，总有效率为98％
开放性手术治疗：
腰椎间盘突出症：1000例　治愈800例，治愈率为80％　
　　　　　　　　　　     总有效970例，总有效率为97％
５、结论：小针刀在腰腿痛的治疗中取得了极佳的治疗效果，值得大力推广。本人提出的按病损部位不同而进行分类的新方法，便于在临床工作中掌握应用。腰突症病人在进行开放性手术前，应进行正规的小针刀微创治疗。
６、讨论：小针刀在慢性软组织损伤性腰腿痛的治疗中取得了很好的疗效，尤其在腰３横突综合征及下腰痛的治疗中更是取得了突出的成果，打破了以往“病人腰痛，医生头痛，腰肌劳损无法治愈”的观念。
在对真性腰椎间盘突出症的治疗中，小针刀疗法取得了与开放性手术较为接近的治疗效果。并对此提出新的假设。作者认为：以腰４、５椎间盘突出症为例，在后外侧型腰椎间盘突出时，被压迫的是腰４神经根，被卡压的部位是在腰４、５椎间孔外口的纤维骨性管处。腰５神经根自低于腰４、５椎间盘平面的硬膜囊中穿出，不易被突出的腰４、５椎间盘压迫。当腰４、５椎间盘偏中央型突出时，有时会压迫到腰５神经根，同时会压迫到硬膜囊及马尾神经根。腰５骶１椎间盘突出症时，同理。
对此假设的证明：
１、第一是对椎间孔外口处的纤维隔的解剖观察①②，神经根于此出口时，上4/5被纤维隔阻挡，下1/5与下位椎弓上缘形成骨性纤维管道，容纳同序数的神经根出入，当后外侧型椎间盘突出时，于此处前后夹击，造成神经根被卡压。且在CT、MRI上不易被发现。
２、在1000例腰椎间盘突出症的开放性手术中，通过打开椎板后入路手术时（以腰４、５后外侧椎间盘突出为例），发现下位的腰５神经根自低于腰４、５椎间盘平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎间盘卡压，术中腰５神经根也极易被牵拉开，且无明显的充血、水肿现象，进行摘除髓核的操作。只有中央型突出时，下位序数的腰５神经根才可能被压迫，同时发现硬膜及马尾神经被压迫。
３、在腰４、５椎间盘后外侧型突出的病例中，腰５神经根从低于腰４、５椎间盘平面处与硬膜囊分离③，呈锐角下行，若被压迫时，很难解释为何只压迫腰５神经根而对与之相邻的马尾神经却丝毫不压迫，以至于出现典型的根性症状。而用压迫了同序数的神经根即腰４神经根的假设则可以轻易解释，椎间盘与纤维隔前后夹击，卡压了通行于椎间孔外口的腰４神经根，而出现典型的单纯的根性症状。
４、小针刀在腰椎间盘突出症的治疗中，单纯的椎间孔外口松解１～３次，治愈率达60％，加上横突、关节囊等部位的松解，加相应手法治疗后，治愈率提高到70％，有效率98％。
５、针刀在松解腰４神经根外口处的纤维隔时，刺激到了腰４神经根，出现同侧小腿后外侧的窜麻感。当下肢痛麻感明显消退后，再做椎间孔外口针刀松解术，则不容易出现此现象，因为受压的神经根的无菌性炎症已明显消退，痛阈已大大提高了。
６、部分偏中央型的患者，单纯的外口松解术疗效并不理想，必须结合椎间孔内口松解，手法复位，骶管扩张，三维牵引等手段，才能达到较满意的治疗效果。因此，临床上会出现此种现象：有的患者用针刀行椎间孔外口松解术，只需１～２次，症状消失，但还有部分患者仍留有部分症状，必然结合其他办法。
７、腰椎间盘突出症患者行骶管扩张术时，当液体量达到30ml以上时，会出现同侧的下肢症状加重，健侧不出现，而在行外口纤维隔松解术后一周再做骶管扩张术，则一般不会再出现患侧症状加重现象。
８、腰椎间盘突出症急性发作者，用椎间孔外口针刀松解法疗效较佳，慢性病程者总体疗效会差一些。
９、针刀术后，结合手法，进一步松开纤维隔，调整椎间关节，使椎间孔的位置恢复正常，神经根通行的骨纤维管道恢复正常，增加疗效。
１０、针刀椎间孔外口松解时，患侧下肢出现有窜麻感者疗效较佳。也说明针刀松解越靠近神经根，疗效越佳。一般行椎间孔的后下部处松解。
腰椎间盘突出症的开放手术和小针刀松解术，具有相同的治疗目的，都是在松解被卡压的神经根，开放性手术是从神经根前面进入，摘除髓核，进行松解。小针刀则是松解纤维隔，对神经根后面的卡压进行松解；或从内口入路，将神经根从突出髓核的高张力处剥离开。两者都达到了相同的目的，但小针刀治疗的创伤更小，更方便，更经济，应大力推广。
以上是我的一点浅见，希望各位同道老师斧正。
参考资料：
①　邵福元主编的《颈肩腰腿痛应用解剖学》第３５４页。
周中焕《腰椎间盘突出症致神经根受压与纤维隔病变关系的研究》、《腰突症致纤维隔病变的机理探讨》。
邵福元主编的《颈肩腰腿痛应用解剖学》第３５５页。