【摘 要】应用针刀松解术治疗环枕筋膜挛缩型颈椎病，一定要在熟练掌握寰枕部精细解剖和动态解剖，层次解剖，体表定位基础上，还要有丰富的针刀临床经验及针刀精细调控能力，才能胆大心细，更安全有效。本文500例患者，有效率达100％，治愈率达88％，一般治疗1—2次，术后多有立竿见影的效果，末见一例复发及付损伤病例。
    【关键词】环枕筋膜；解剖；针刀
　     环枕筋膜挛缩型颈椎病是针刀医学创始人朱汉章教授于1988年首次提出来的，是椎动脉型颈椎病最多见的一种类型；多发生30一55岁左右，目前有低龄化发展趋势，笔者临床实践中发现，寰枕筋膜挛缩型颈椎病发病率甚高。近几年临床报道，椎动脉型颈椎病可诱发脑血栓及脑细胞损害一系列继发性病理改变，所以引起医学界的广泛关注；笔者自1994一2006年治疗500例典型患者，应用针刀松解术配合手法治疗，取得十分满意疗效，随访1一10年未见复发。
    1. 临床资料
    本组500例病人中，男215例，女285例；年令最小18岁，最大55岁，病程最长15年，最短3个月。均有不同程度颈部外伤史，长时间低头伏案及电脑工作者和生活不良姿势等劳损史。
    2. 局部解剖
     寰枕后膜是寰枕筋膜的一部分，也是项筋膜的延续增厚部分,中间较两侧较厚。连于寰椎后弓上缘与枕骨大孔后缘之间，其功能主要是限制头颈过度前屈及稳定寰枕关节。在寰枕后膜的外层，有起止于枕骨下项线及寰椎横突和枢椎棘突的四块椎枕肌（亦称枕下肌）；如头上斜肌.头下斜肌.头后大直肌和头后小直肌。由头后大直肌和头上斜肌.头下斜肌围成枕下三角，寰枕后弓和寰枕后膜的一部分为枕下三角的底。两侧椎动脉穿出寰椎的横突孔后，向内侧进入枕下三角，经过寰椎后份上面的椎动脉沟，再穿过寰枕后膜与硬脑膜，经枕骨大孔入颅腔。
     枕外隆凸下缘至枕骨大孔后缘骨性斜坡距离平均4.9cm。枕骨大孔骨后缘与延髓硬脑膜距离0.9cm，其中间相隔一延髓池。
    3. 病因病理
     在正常状态下，枕骨大孔的后侧边缘和寰椎之间有一个寛松的间隙，椎动脉穿过寰枕后膜的肌筋膜纤维孔道时不会受卡压的；当寰枕后膜因长期慢性劳损而变性挛缩时，枕骨大孔后缘与寰椎后结节间距缩窄，因此椎动脉受压导致椎一基底动脉供血不足而引起一系列复杂的临床症状。同时也可压迫枕下神经及枕大神经等而引起顶枕部疼痛、麻木、眩晕等症状。
    4. 临床表现与诊断
    4.1 有外伤及劳损史。
     4.2 椎动脉受压主要症状如眩晕，头痛，视力摸糊，耳鸣及猝倒史。     4.3 枕部顽固性疼痛，麻木。

    4.4 用拇指针对寰枕筋膜点进行诊断性按摩，力度由轻到重按摩5一10分钟，患者上述症状明显减轻或消失者。
    4.5 X线功能位片，颈椎侧位及前屈位片，显示枕骨大孔后缘与寰椎后结节间距小于0.6cm（正常值；0.8cm左右）有不同程度缩窄者为异常，如颈椎前屈位片显示明显小于0.6cm就更有意义了。
     4.6 彩色多谱勒血流图，重点观察血流速及管内异常情况。
    4.7 排除其它类型椎动脉型颈椎病及耳源性及脑源性等疾病。
    5. 治疗方法
     5.1 体位：患者坐在倒背椅及双手重迭放椅背上，头前屈额部放在手背上。助手面对患者用双手固定患者头部，防止在施术中抬头。
     5.2 定点：在枢椎棘突上缘上方1cm［压痛点］处定点。
     5.3 备皮：皮肤常规消毒，戴口罩帽子，无菌手套，铺无菌洞巾。
     5.4 针刀操作：刀口线与人体纵轴平行，首先针刀体与皮面垂直快速刺入皮下，然后向尾部倾斜针刀体，针体与皮面大约10一15度角[实际上就是和枕骨斜坡骨面垂直]，既达到相当于枕骨大孔后上缘约1cm左右骨面。这样做是很安全的，且不要一下就达到枕骨大孔边缘，那是太危险了。再反复用小幅度提插向枕骨大孔方向移动针刀，一直移动到枕骨大孔边缘有落空感为止；然后调转刀口线90度，使刀峰与人体纵轴成直角，进行横行切割增厚的寰枕后膜[通过针刀阻力感可判断病情轻重]，切割时要精神集中，解剖清晰，反映敏捷，而且要求有针刀精细调控能力和足够的临床经验；每切割一下都要有‘蹦蹦’落空感，否则效果不好，一般病情切割5一10下，重病需要切割10一30下，并且每切割一次都要有落空感，刀锋一定死死咬住枕骨大孔后缘骨面，紧贴骨面切割。每次提针距离很关键，提到寰枕筋膜面距离为最佳，以减少付损伤和意外；但要注意沿弧形枕骨大孔边缘切割松解范围，一定控制在枕骨大孔后正中线两侧各1cm以内，这样不容易损伤两侧的椎动脉，松解到阻力感不明显时出针，切割松解术后不再用其它剥离法，以确保安全。术毕，针眼敷盖创可贴。然后即仰卧半小时再配合朱氏手法[详阅针刀原理一书]增加松解效果。针刀术后两天局部不粘水，避免长时间持续低头工作，加强颈部保健操。
    6. 讨 论
    本组病例均以椎动脉第三段在穿过寰枕筋膜两侧固有‘筋膜纤维孔道处’卡压为主的椎动脉型颈椎病，并排除椎动脉供血不足在颈部1．2．4段刺激压迫和交感神经性功能失调为主及其它疾病因素引起的；诊断明确，有的放矢，松解彻底，才能取得事半功倍的效果。一般均认为椎动脉供血不足都是机械性直接受压所致，笔者认为无论是颈间盘突出及还是退变性骨质增生或是慢性软组织损伤的病理［粘连．挛缩．疤痕］因素，绝大部分是间接病理因素压迫椎动脉及神经所致；这就不难解释为什么用按摩牵引理疗中西药物都能缓解症状。如退行性病变或慢性软组织损伤病理因素直接压迫椎动脉时，不可能缓解症状；这些因素只能作为发生疾病的病理基础，在检查其它类型颈椎病拍X线侧位片时，发现不少枕骨大孔后缘与寰椎结节的距离小于0.6cm，在这种情况下又进行了脑血流图检查，结果也显示脑血流速减慢等异常改变，此时临床并没有椎动脉供血不足的症状及体征，经分析认为，可能这时正处在人体代偿时期或处在代偿临界状态。此时稍有诱发因素［外伤、劳损、寒凉等］作用下，产生了‘炎性水肿及肌痉挛’等新的病理因素，换言之，就是退行性病变及慢性软组织损害在诱发因素作用下，导致代偿失调，是产生临床症状的关键，上述认识对指导临床诊治方面有极其重要意义，恢复正常力平衡状态及代偿状态，达到临床治愈目的。
    本文病例均按三步诊断法［以临床症状及体征为主，影像学及脑血流图只作参考］诊断标准的；本组病例均伴有不同程度如椎枕肌，斜方肌，头夹肌，头半棘肌，枕项浅筋膜,项韧带起点劳损等，这些肌筋膜劳损对枕项部麻痛起到很大作用，但对椎动脉的压迫关系不大。本病常并发枕大、小及枕下神经卡压综合症；经十几年针对椎动脉型颈椎病临床实践观察，寰枕筋膜挛缩型颈椎病发生率最高，因为在椎动脉穿行寰枕筋膜纤维孔道处时，椎动脉一旦受到压迫血管本身没有退让余地，所以在此处产生牵拉.卡压症状就十分严重。凡具有明显椎动脉受压症状及体征者，ｘ线侧位片寰枕间隙均显示小于0.6 cm以下，并经多谱勒脑血流图证实为椎动脉供血不足；有部分患者后两者检查结果异常，而临床症状及体征不明显时，不能诊断本病，只能诊断退行性疾病，更不能应用针刀疗法进行松解治疗。通过我十几年的临床体会，对慢性软组织损伤及退行性病变只要按照三步诊断法，正确应用朱氏诊断标准及治疗寰枕筋膜挛缩型颈椎病针刀操作方法，是绝对安全有效的。