1-4-05俯卧腹下垫枕时横突的体表投影X线像

    首先，必须了解皮肤的特性以及它和内部组织器官之间的关系。皮肤可随体位不同而移动位置。这时，皮肤与内部组织之间的相对关系便发生了改变。这一点，在针刀闭合型手术治疗的操作中极为重要。不重视这一问题，有时会导致严重的后果，可说是差之毫厘，谬之千里。如病人抬头或低头改变了体位，很可能原来的定点移动到C¨或C。节段的位置上。如果定点的位置不对，治疗的节段就会错误，怎能取得疗效呢！再比如，冈下肌损伤针刀治疗时，论其部位是绝对安全的；但是，在定点后，病人紧收双臂或耸肩，由于    AB
肩胛胸壁关节极易活动，使肩胛骨改变了位置；针刀直刺下去，本应到达骨面，但因肩胛骨已经移位，针刀下面已经不是肩胛骨面，岂不容易出现意外损伤！

    其次、由于体位的不同，骨结构各点的相对位置可发生改变。如腰椎的棘间与横突的关系。当正常腰椎前突状态时，同一椎体的横突应较同一椎体与下一椎体的棘间相差半个椎体，即上移半个椎体的位置（看解剖图谱都是这样）。当将人体置于俯卧位且腹下垫一80mm高的软枕时，腰椎呈平直或稍呈反弓状态。此时，上下棘突之间的间隙应开大，在反弓状态下的脊椎中心点上方的棘突应向共侧移位，中心点下方的棘突应向尾侧移位；而横突则应有相应的移动，即在脊柱反弓中心点直下方的横突几无移动，向头侧移位脊椎的横突应向尾侧移动，而棘突向尾侧移位的横突则应向头侧移动。这是理论上的认定。X线监视器下观察，Ls横突下缘
仅有16%与L，~S．棘间接近平行；而有84%的L，横突下缘是在此线之上约1/4～1/3～1/2椎间隙的高度。也就是说，Ls横突绝大多数与其本椎的棘突相平行（如图1-4-04-05）。L。横突下缘88c7e都在L 4-L，棘间点水平线以上1/2椎间隙距离以上。而L，横突则平L。棘间水平线，也就是与肋弓下缘相平行，即L：。棘间、L3横突与肋弓下缘三者在一条水平线上。通过大量的X线下的研究，得出一个腰椎定点的基本规律：如图1-4-07
所示：以L．棘突旁开20—25mm定l点，再在L：。棘间旁20～25mm处定1点，该二点连线的中点即为L4横突的定点处（图1-4-06）。

    1-4-06俯卧位L3-5体表投影关系×图

    第三、比如做腰椎侧隐窝针刀松解术时，由于不同人的椎间隙或同一人的不同椎间隙的大小、形态有很大的个体性，故要做X线照像测量，以便准确定点。问题是摄什么样体位的X线像才畿准确地反映出个体特点呢？从实际出发，

 

另外，还观察了Ls、L4、L3的形态和Ls横突下缘与骶骨上缘之间的关系。

    【结果】  按以上观察各项，其结果分述如下：

    一、L，横突与L s-S,棘间点之间的关系：基本关系是Ls横突与Ls棘突平行。

    1、Ls横突下缘与Ls-S,棘间点在同一水平线上者，占16.07%；

    2、Ls横突下缘在Ls-S,棘间点上1/4椎间高度者，占41.070/0；

    3、Ls横突下缘在L，一S．棘间点上1/3椎间高度者，占25.000/0；

    4、Ls横突下缘在Ls-S,棘间点上1/2椎间高度者，占17.860/0。

    二、L。横突与L 4-L，棘间点的关系：此点介于L，横突与L。棘间点连线的中间点上。

    1、L。横突下缘与L 4-L，棘间点在同一水平线上者，占4.65%：

    2、L。横突下缘在L。-L，棘间点上1/4椎间高度者，占1.78 010；

    3、L4横突下缘在L4-L，棘间点上1/3椎间高度者，占8.920/0；

    4、L4横突下缘在L4-L，棘间点上1/2椎间高度者，占78.50%；

    5、L4横突下缘在L4-L，棘间点上2/3椎间高度者，占10.80u/0。

    三、由于在透视下的图像有未包括或未完全包括L3横突的，故仅观察30例L，横突体（尖）．下缘与上缘与L 2-L，棘间点的关系。其结果如下：L，与L。棘间水平线平行。

    1、L 2-L，棘间点与L3横突下缘平行者占3.33%;

    2、L 2-L，棘间点与L3横突体（尖）平行者占16.66%：

    【讨论】

    1、腰痛是成人中最常见的疼痛性疾病之一。针刀在治疗腰痛的疾病中有着重要的作用。因此，深刻认识腰部体表与深部结构之间的相互对应关系的重要性是提高针刀疗效的前提条件；正确掌握这一科学关系是保证针刀手术操作准确、到位，取得疗效的关键所在。我们的研究就是提供针刀在进行Ls、L4、L，横突下缘（或上缘）操作时的一个科学的标准。

    2、当以L rS,棘间点为标准，在其水平线的两侧做横突下缘定点时，应该知道，Ls横突下缘，只有160/0与此线接近平行。而有84%的L，横突下缘是在此线之上约1/4～1/3～1/2椎间隙的高度。换句话说，当做两侧横突点麻醉或针刀操作时，如果垂直进针（或进刀）已遇到骨面时，应分析以下几种情况：

    其一、就是Ls横突的骨面，但需做一证实。即将针或刀向骨面下方移动，如能找到横突下缘，证明此处即是L，横突。

    其二、经上述移动后，未能探到横突下缘，说明此处为骶骨骨面。此时应向头侧移动麻醉针头或刀铎1/4～1/3～1/2椎间隙距离，来寻找L，横突下缘。在移动过程中，应首先到达骶骨上缘，然后出现落空于软组织中的落空感；再向上探寻，遇到骨面才是L，横突。其他各点的穿刺针或针刀的操作过程与Ls横突的操作过程相同。

    其三、Ls横突骨面较L。、L3横突的骨面均宽了许多，大部分为1～2倍；其次，Ls横突的下缘在形态上与L4、L3横突的形态又有很大的不同。90%的Ls横突下缘呈尖端向下的不等边三角形状态。其下缘的中点部位的骨面向下突出。这种形态的存在，使针刀操作者在作Ls下缘松解时，往往觉得L，下缘的空隙似乎是圆形的。其实，如果针刀沿下缘向下、向外继续切开，则会发现横突下缘向下突出的形态。所以，不应遇到Ls横突下缘不平而否定是L，横突下缘。如若较彻底地松解Ls横突下缘，就要依横突下缘的不同形态，沿其骨缘切开才行。

    其四、这一研究明确了一个重要问题，如用老方法定点，即在L s-S,棘间水平线上定点做Ls横突下缘针刀操作时，如垂直进刀未得到骨面，其刀锋只能向头侧方向探索L，横突骨面，而不应再向尾侧方向去寻找L，横突。这种方法很不准确。如定点于I．，棘突水平线上则十分准确，掌握这一规律便可以顺利地完成针刀操作。