张露方  浙江中医药大学  杭州310053

关键词：腰椎间盘突出症；二便失禁；针刀疗法

2009年4月-2009年5月笔者收治低位腰椎间盘突出症1例,临床表现腰臀痛,脊柱前屈侧弯,跛行,二便失禁,现报道如下。

1病例介绍

王某,女,39岁,腰臀痛2年余,加重10天,伴跛行、脊柱畸形、二便失禁,于2009年4月26日初诊。2年前劳动后扭伤腰部致腰痛,时轻时重,于当地医院住院治疗(具体不详),好转后出院。10天前突然出现剧烈腰痛伴左下肢痛,就诊于某医院并行针刀术(具体针刀操作部位不详)。术后患者自觉腰部及其以下肢体出现麻木感,二便感觉减弱,后失禁。CT示:腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出,腰5/骶1椎间盘后部钙化,脊膜囊受压,相应段椎管狭窄。余无殊。诊断:①腰椎间盘突出症;②马尾神经损伤。症见患者痛苦貌,腰部及其以下肢体疼痛、麻木,其中左下肢麻木至足底。脊柱右侧弯,跛行,侧屈、前屈位。仔细查体后,考虑到患者已有二便失禁症状,跛行严重,建议患者手术治疗,患者及其家属坚持要求针刀治疗。

专科查体:直腿抬高试验左50度,右60度,双“4”字试验(-),脊柱右侧弯,腰肌紧张,腰4/5、腰5/骶1双侧椎旁压痛,左侧重。腰3横突压痛,肌力、腱反射未见异常,左臀部压痛,余无殊。当天行针刀术治疗。腰部定点,选取腰3横突尖压痛点2点、腰4/5、腰5/骶1双侧旁开约1. 5сm处4点行针刀腰棘突间点松懈术、椎间孔扩大术,同时配合利湿清热祛风、活血化瘀止痛中药治疗。组方:当归、川芎各10g,续断12g,川牛膝15g,狗脊12g,全蝎3g,蜈蚣1条,豨莶草10g,车前子15g(包),西琥珀5g(后下),千年健、威灵仙各10g,独活6g,炒谷芽12g,桑寄生10g。7剂。嘱患者少动多卧,休息以平卧为主,常规服用抗生素2天。

5月2日复诊,腰臀部疼痛稍减轻,跛行稍改善,双下肢痛麻尚存,二便稍见恢复。又行腰3横突第三式松懈术[1],横突肌点松懈术,腰4/5、腰5/骶1椎间孔扩大术,并嘱患者加服弥可保片0. 5mg, 1天3次。1周复诊治疗1次,每次行针刀疗法,以松解、剥离病变区域紧张、痉挛的软组织,直至达到腰3-骶1附近的腰肌变软,椎旁压痛缓解,患者跛行、腰痛等症状减轻。至5月23日患者已治疗5次,腰臀部痛明显减轻,跛行、脊柱畸形明显改善,二便失禁有明显恢复。查体:直腿抬高为左70度,右70度,俯卧位触诊腰肌软,腰4/5、腰5/骶1双侧椎旁压痛减轻,腰3横突压痛消失。在腰4/5、腰5/骶1双侧椎旁压痛点处进针刀,刀口线和竖棘肌走向平行,针体和人体矢状面垂直刺入2cm左右。患者有酸胀针感,行纵行疏通剥离法。然后,将针体沿人体纵轴倾斜,使和人体纵轴上段成30度角,再在关节突骨面上纵行切割2-3下,患者称有针感,向骶尾部放射,并伴有身体酸胀感,欲排小便。针后下床,术后常规嘱服抗生素2天。同月31日复诊,已行走如常人,腰臀部痛基本消失,跛行、脊柱畸形改善,二便已如常人。后多次电话随访,告痊愈。

2讨论

腰椎间盘突出症多在腰椎间盘退变的基础上,因劳累、扭伤或其他原因诱发。由于突出的椎间盘压迫了神经根或硬膜囊,致使神经根充血、水肿、炎性渗出而与周围组织产生粘连。以及髓核破裂释放出的组胺所引起的化学性炎症是引起疼痛的重要原因。腰5神经根从低于腰4、5椎间盘平面处于硬膜囊分离[2],呈锐角下行,当腰4/5椎间盘非中央型突出时,腰5神经根受累,疼痛由下腰部向腰骶、髂部、臀部、大腿和小腿后外侧放射,拇指背伸无力,麻木部位多出现在小腿外侧部、足背皮肤和拇指。腰5/骶1椎间盘突出时,骶1神经根受累,疼痛由腰部、髋部、沿下肢外侧放射至足跟外侧,足趾屈、拇指屈均无力。麻木部位多出现在小腿外侧部、足背皮肤和足趾。当腰4/5椎间盘偏中央型突出时,压迫到腰5神经根,同时可压迫到硬膜囊及马尾神经根,出现不同程度的二便感觉减退甚至失控的临床表现。本例患者腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出,腰5/骶1椎间盘后部钙化,脊膜囊受压,相应段椎管狭窄,不但出现腰腿痛和肢体麻木的症状,还出现了二便失禁的症状。该患者具备手术指征,基于患者要求,行针刀治疗。结果显示,针刀较好地松解椎管外的粘连组织,解除局部紧张与痉挛,加速病变部位炎性物质的吸收,改善局部血液循环,使椎管内外软组织病变得以改善、修复,即通过改善腰椎管外软组织的压力,充分解除椎管内神经根卡压,松解硬脊膜及马尾神经的压迫,改善腰腿痛与肢体麻木,恢复二便的感知觉。由外平衡达到内平衡,最终实现腰部生理上的动态平衡。

参考文献

[1]叶新苗.腰三横突综合征的小针刀治疗[J].中国中西医结合外科杂志, 2002, (5): 376-377.

[2]邵福元.颈肩腰腿痛应用解剖学[M].郑州:河南科学技术出版社, 2001. 399-411.