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崔秀芳1 刘玉倩2 韩武平3 赵斌2 赵伟3
（1、中华中医药学会针刀医学分会 北京 102200 中国中医科学院长城医院科研处
2、河北师范大学体育学院 石家庄 050000
3、天成秀芳颈肩腰腿痛专科医院 甘肃甘谷 741200）
【摘要】目的：通过针刀对四肢肢体及较大关节周围急性软组织损伤的治疗，观察血肿、水肿及皮肤瘀血斑吸收情况，肢体功能恢复速度和疼痛的强度及持续时间，评估疗效。方法将16例患者随机分为针刀治疗组和常规方法治疗组（n=8），分别进行针刀治疗和常规方法治疗，于治疗前后疼痛观察按视觉摸拟评分法（VAS）评份，肿胀、血肿及皮肤瘀斑以肉眼观察和尺量记录，进行对比分析。结果：针刀治疗组优良率达100%，常规方法治疗组优良率仅33.3%。结论：针刀对急性软组织损伤疗效肯定，可促进肌肉组织修复，减少组织粘连和瘢痕形成。填补了针刀治疗的空白。
【关键词】针刀疗法；急性软组织损伤；肌肉损伤与修复；减压
Clinical Study of Treating Acute Soft Tissue Injury With Acupotomy Cuixiufang, LiuYuqian, Hanwuping, ZhaoBin ZhaoWei
【Abstract】Objective:To treat the acute soft tissue injury of four limbs and around big joints, and evaluate it’s effect by the change of hematome, swelling and ecchymosis, the functional recovery of limbs and the severity of pain before and after treatment. Methods:It patients of the acute soft tissue were randomly devided into two groups, who are acupotomy group and routine therapy group.The effect were evaluated before and after treatment by the data of pain, swelling , hematoma and ecchymosis of skin. Results:The effective rate of acupotomy group and routine therapy group were 100% and 33.3%, respectively. Conclusion:Satisfied effect could be achieved by acupotomy for acute soft tissue injury. Reduced the engendering of adhesion and cicatrix.
【Key words】Acupotomy; Acute soft tissue; the injury and recovery of muscles
四肢肢体及关节周围急性软组织损伤多见于运动员、士兵和青年学生，伤后主要以减少出血、渗出及镇痛的一些较为被动的方法治疗，在促进肌肉组织修复和减少瘢痕组织形成方面无行之有效的方法，而以往针刀治疗仅限于慢性软组织损伤，对急性软组织被列为禁忌症[1]，所以针刀用于治疗急性软组织损伤至今未有报导。我们之所以敢于打破这一禁区，是因为有基础科学实践研究提供了可靠的理论依据[2]。
1 材料与方法
1.1 临床资料
1.1.1一般临床资料
从2002年至今，我们收治急性软组织损伤共16例，排除骨折及软骨损伤均符合诊断标准[3]，以下肢和腰关节伤居多；单侧臀大肌损伤1例，单侧股四头肌损伤2例，双膝关节撞击伤3例，单膝关节撞击伤5例，单侧小腿肌拉伤3例，双上臂肌拉伤1例（举重运动员），单侧三角肌棒伤1例，大多为运动员、士兵和学生。其中男11例，女5例；年龄14—26岁；均于伤后3小时内就诊。
1.1.2 分组
16例患者将其用区组随机法分成2组，即针刀治疗组：用针刀、消炎、镇痛和活血化瘀药物治疗8例；常规方法治疗组：继续用消炎、镇痛和活血化瘀药物，不加针刀干预8例。2组在年龄、性别、病情及临床表现上差异无显著性，资料较均衡，仅在其部位上有较大差别，将符合诊断标准，但兼有骨折或软组织损伤以及车祸等原因造成较为严重损伤患者作为排除对象。
1.2 方法
1.2.1 针刀治疗组
（1）体位：根据损伤部位不同采取令患者舒适和术者操作方便的体位。（2）定点：在损伤部位肿胀瘀血处视损伤部位和面积大小不同而定数点，一般每针与针的间隔要够一个平方厘米，一次施术不超过10个点；（3）施术要领：①严格遵循外科手术无菌常规；②用5g/L利多卡因注射液行局部浸润麻醉（总量不超40ml）③按针刀四下步规程[2]要求进针刀；④针刀深达肌组织即可，在肌纤维间行纵行疏通分离肌纤维的粘连；⑤术毕以无菌纱布包扎。（4）注意事项：①定点和施术时必须避开神经和血管，严防发生副损伤；②切不可横行剥离和铲剥，以免造成不必要的损伤；③有皮肤破损者禁用针刀（5）疗程：本组治疗2—3次，10天一次（6）常规治疗：①青霉素800万u溶于生理盐水500ml静脉滴注，每日一次，连用5天；②复方丹参注射液250ml静脉滴注，每日一次，连用5天；③用红花油涂抹患处。
1.2.2 常规方法治疗组
（1）青霉素800万u溶于生理盐水500ml静脉滴注，每日一次；（2）复方丹参注射液250ml静脉滴注，每日一次；③用红花油涂抹患处。
2 结果
2.1 观察指标
2.1.1 一般观察指标：①血肿、水肿消散情况；②肢体功能恢复速度；③皮肤瘀血消失情况；均以肉眼观察和尺量记录。
2.1.2 疼痛的强度及持续时间：按视觉模拟评分法政（VAS）评分[4]
2.2 评价标准
采用自定标准和“VAS”法综合评价；于治疗第1天算起（第一次针刀治疗）10天内疼痛下降由10至0，血肿、水肿和皮肤瘀斑完全吸收为优，在10天内完全吸收为良，20天内部分吸收为差。
2.3 评价结果
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优 良 差 优良率（%） |
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治疗前 |
治疗后 |
治疗前, |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗后 |
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针刀治疗组 |
0 |
7 |
0 |
1 |
8 |
0 |
100% |
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常规方法治疗组 |
0 |
1 |
0 |
1 |
8 |
6 |
33.3% |
从表1看出，针刀治疗组评为优良者分别为7例和1例，常规方法治疗组分别仅为1例，针刀治疗组优良率达100%，而常规方法治疗组优良率33.3%。如果治疗的病例达到统计学分析的要求，两者对比优良率会有非常显著性差异。
3 讨论
3.1 针刀对肌肉组织损伤的组织学研究结果：实验结果来源于河北师范大学硕士研究生刘玉倩。
3.1.1 肉眼观察
（1）造模手术后1天；筋膜与皮肤形成粘连，面积为2cm×1cm左右，并有脂肪样物质产生，可能是一些炎性渗出物。有一只动物左腿胖肠肌与比目鱼肌发生轻微粘连。肌肉伤口及附近表面粗糙，有包块，损伤部位明显发白，并有粘液，手触时感到比较硬。
（2）造模手术手20天：自然恢复组：筋膜与皮肤仍有少量粘连，损伤部位与正常部位稍有差别，仍有少量脂肪组织，损伤部位与正常部位颜色仍有差异，肉眼可直接找到受损部位。针刀治疗组：筋膜与皮肤没有粘连，肌肉与皮肤和比目鱼肌无明显粘连，没有指肪样物质，没有粘液，肌肉表现光滑，损伤部位与正常部位颜色稍有差异，不易区分，需借助缝合线标记找到受损部位。
（3）造模手术后28天：自然恢复组：筋膜与皮肤已无明显粘连，但没有少量脂肪样物质，肉眼不能直接找到受损部位，必须借助标记才能找到/针刀治疗组：肌肉颜色正常，没有异常物质增生，肌肉表面光滑，在体视解剖镜下才能找到受损部位。
3.1.2 光镜观察
利用Olympus图像分析系统观察，并拍摄照片。图片放大倍数表示为“物镜倍数（照片实际面积/底片实际面积约为13/2）”。
图1为正常日本大耳白兔胖肠肌的组织切刀照片，从照片中可以看出肌纤维排列整齐，一条肌纤维内含有多个细胞核，正常肌细胞核为扁椭圆形，位于肌膜下方，核仁不明显。能清楚地看到明暗相间、重复排列的横纹，明带（Isotropic Band）和暗带（Anisotropi Band）排列整齐。另外，肌纤维表面还附着一种扁平、有突起的肌卫星细胞，当肌纤维受损伤时，肌卫星细胞可增殖分化，参与肌纤维的修复。
图2和图3为损伤后的切片照片。从图2可以清楚的看到，中间为损伤后所填充的肉芽组织，紧靠肉芽组织的是一些空泡，这是正常血液循环被破坏，使肌纤维缺乏营养供应而坏死、萎缩而形成的。离中部较远的左右两侧则为正常的肌纤维。有时肌纤维在不同平面内扭曲，以致在同一视野中观察到纵切和横切共存的图像。肌细胞核变形，由椭圆形变为梭形，并大量增生和聚集。创伤愈合中，伤处有大量成纤维细胞，它是主要的修复细胞，来源主要为邻近组织中未分化的间质细胞和其他部位成纤维细胞在生长因子和化学趋化物作用下分化、迁移而来。
图3是对肉芽组织的照片，出现较多成纤维细胞和巨噬细胞，以及疏松的细胞间质，主要成分为胶原，含有较多的纤维连接蛋白酸性粘多糖，透明质酸等。另外还有丰富的新生毛细血管。
如果用免疫荧光术研究实验性肉芽组织，可以发现创伤组织内很早就出现巨噬细胞产生的纤维粘连蛋白，它在创伤区内的浓度比周围组织高得多，它吸引周围组织的成纤维细胞向创伤区移动。此外，创伤区内血小板凝集，释放出血小板生长因子和β一转化生长因子，它们对成纤维细胞均有趋化作用。
图4为损伤后20天自然恢复组切片：新生肌纤维稍有扭曲，新生的细胞核居中，核仁明显，这说明新生的肌纤维还比较幼稚。周围仍有增生的结缔组织，变形的细胞核和成纤维细胞、巨噬细胞。
图5和图6为造模手术后20天针刀治疗组切片：纤维排列较整齐，新生的肌纤维较成熟，细胞核渐移向一侧，核仁不十分明显。图5可见正在生成的肌纤维，图6可以观察到肌管（多个成肌细胞融合而成）。较成熟的肌纤维的横纹清晰，明暗带排列规则。
图7为损伤后28天自然恢复组切片：新生的肌纤维与结缔组织交叉，一定面积内肌纤维的百分比较小，但仍有一些肌纤维扭曲。成纤维细胞仍存在。
图8为损伤后28天自然恢复组切片：两断端的肌纤维间以少量结缔组织相连，肌纤维较成熟，在一定面积内肌纤维扭曲。成纤维细胞仍存在。
3.1.3 统计学结果
（1）损伤后20天与损伤后10天相比肌纤维面积有显著性差异（p＜0.01）这说明损伤后的肌肉有较强的自然修复能力；同时也说明用不完全锐性切割可成功复制兔骨骼肌在体损伤模型。
（2）损伤后20天针刀治疗组与自然恢复组相比肌纤维面积有显著性差异（p＜0.01）这说明针刀疗法能促进肌肉损伤后的修复，同时组织切片显示针刀治疗组肌纤维排列整齐，肌节清晰，新生的肌纤维更加成熟。
（3）损伤后28天针刀治疗组与自然恢复相比肌纤维面积有显著性差异（p＜0.01=针刀治疗组已达到79.37%，而自然恢复组仅为61.34%）；
（4）损伤后20天针刀治疗组成损伤后28天自然恢复组相比，肌纤维面积无显著性差异中（p＞0.05），这说明针刀疗法能促进肌纤维成熟，缩短恢复时间；
（5）损伤后28天针刀治疗组与正常相比，肌纤维面积仍有显著性差异（p＜0.01）这说明不完全锐性切割所造成的员伤较严重，伤后28天未能恢复正常。
从图10可以看出针刀治疗组的恢复曲线一直高于自然恢复组。这说明针刀治疗可加快骨骼肌损伤的恢复。（图片附后）
3.2 针刀治疗急性软组织损伤的相关理论
3.2.1“针刀治疗肌肉损伤的组织学研究”这一科学实验结果，为针刀治疗急性软组织损伤提供了组织学依据。
3.2.2 关于肌肉损伤修复的理论：肌肉组织损伤愈合的基础是炎症细胞和修复细胞的一系列活动。这些细胞以一定的规律高度协调地参与愈合过程。在软组织损伤中，主要的炎症细胞包括疏松结缔组织中的巨噬细胞、浆细胞和由血液中渗出的中性粒细胞、淋巴细胞等。主要的修复包括成纤维细胞、内皮细胞、未分化的间充质细胞、肌卫星细胞等。在组织修复的最早期，血小板、中性粒细胞和巨噬胞迅速出现于损伤区，使出血停止，并清除创面，破坏污染于创伤处的细菌。成纤维细胞和内皮细胞可补充丢失或内皮细胞的生长介质的来源。成纤维细胞和内皮细胞可补充丢失或损伤的基质，并促进血液供应的恢复[5]。虽然成纤维细胞是已分化的细胞，但也具有可塑性，它能改变其形态、生化和功能特征，以适应所在微环境的特殊需要。在创伤愈合时，局部成纤维细胞由于趋化性移动从创口周围的正常组织迁移到肉芽组织内，细胞在此过程中发生转变，出现平滑肌细胞的某些特征，称为肌成纤维细胞（myofiroblast），在创伤愈合时，创口逐渐缩小，有人认为是与肌成纤维细胞的收缩、牵拉创口边缘有关。同时受损部位的肌卫生细胞(musclesallitecell)转变为成肌细胞(myoblast)，成肌细胞首先进行有丝分裂，许多成肌细胞互相融合成为一个长管状细胞，称作肌管(myotube)。在一个肌管肉有数个细胞核，形似串珠，排列在肌管的中央。肌管周围的成肌细胞可继续附加，融合在肌管上。随着肌原纤维的增多，肌管中央和细胞核向周缘移动，这样，肌管便成为骨骼肌细胞[6]。在图6中可以观察到肌管，这说明肌纤维正处于活跃的修复阶段。
3.3 针刀治疗促进受损肌肉修复的机理
3.3.1 人体动态平衡失调的恢复
动态平衡失调学说：该学说认为人体各条肌肉、韧带、关节存在各自运动轨迹，彼此协同或制约，构成动态平衡的统一体，组织损伤后形成的粘连、挛缩、瘢痕，限制了某些组织运动，破坏了人体力学动态平衡。当韧带、肌肉、筋膜等组织损作后，造成出血、水肿、粘连、增厚，形成条索及结节，卡压神经和经络，阻挠循环，引起植物神经功能紊乱及失调[1][7]。应用针刀在慢性软组织损伤的病灶（瘢痕、粘连或无菌性炎症部位）处进行松解，其原理是恢复理化平衡关系即：解除压迫或缓解肌张力，恢复力学动态平衡关系；改善病变组织局部的血液循环，恢复局部组织生命细胞的物质和能量的供应及代谢平衡关系：松解变性组织，重构信息通道，使经络信息网络畅通。也就是中医所说的疏通经络，调和气血[8]。
3.3.2 激活和调控生长因子
生长因子是指能促进细胞生长、增殖、合成作用的蛋白质或多肽。生长因子对细胞表面的一种膜蛋白（受体）有高度的特异性和亲和性，它们的结合导致受体构象发生变化和一些蛋白激酶的激活，其结果是将信号传导至细胞核。对细胞的生长进行调控。生长因子有一定的趋向性，能够促进细胞的生长、刺激细胞间质的合成，有些生长因子是血管生长的刺激剂。国外有研究表明急性肌肉损伤时，可释放出碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)和血小板源生长因子(platelet-derivedgrowth factor,PDGF)。bFGF能激活和吸引生肌细胞，引起成纤维细胞向受损部位移动，并且加速增殖。PDGF是一种确认的炎性细胞和成纤维细胞的有些分裂原和化学吸引剂[9][10][11][12]。通过针刀的作用，刺激一些陈旧性损伤组织释放出bFGF和PDGF，从而激活再生过程[13][14]。这可能是说明针刀治疗陈旧性损伤效果明显的原因，不过，还有待于实验进一步验证。
3.3.3 减压、减张的同时改善局部的微循环增加局部氧供：“针刀治疗骨性关节炎的机理临床实验研究[15]”一文中曾报导针刀镇痛效佳，本实验研究结果与之相吻合，针刀治疗后患者疼痛强度由10降至1-0。针刀有如此好的镇痛效果，我们推测：一方面与针刀刺激后增加机体产生某些抗痛物质有关，另一方面与针刀松解粘连的软组织后缓解压力和张力，解除对局部末梢神经和血管的压迫，改善了局部的微循环，从而使局部组织午到良好氧供。解除了糖的无氧酵解作用，恢复了糖的有氧氧化作用，使组织细胞获取足够的能并及时消除代谢废物和致痛物质[16]。当然，这种推测有待于进一步深入研究获得更多的证据。
3.4 对研究结果的评价
以往针刀在治疗慢性组织损伤方面虽取得了巨大成就，但从未涉及对急性软组织损伤的治疗，并将其列为禁区。我们运用基础科学研究的成果在这方面作了大胆的尝试，实验结果表明：针刀对急性软组织损伤治疗疗效肯定。从表1看出，针刀治疗组明显优于常规方法治疗组，可促进肌肉组织修复，减少组织粘连和疤痕形成，填补针刀治疗空白，拓宽了针刀治疗范围，最大限度的发挥针刀的作用。用针刀早期对急性损伤进行治疗（干预）可预防软组织粘连和结疤，及早阻断疾病的发展，减轻患者痛苦和家庭负担，解放劳动力，无论是对家庭还是社会都是一件好事。
针刀对急性软组织损伤的治疗仅仅是一个良好的开端，由于时间短所治疗的病例很少，观察的指标亦不够，例如：增加一些生化指标测定和微循环测量等项观察指标，从细胞生物学、分子生物学和血液动力学角度作进一步的研究，为针刀治疗找出更有说服力的理论依据。今后还有大量的临床观察和基础理论研究有待大家努力去做。
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