论椎管狭窄症的机理与治疗

【摘 要】文章从生物系统观和生物力学的角度对椎管狭窄症做出了新的、深入的论述。即本病的主导机理是机体脊柱生物力学有序自稳态失调。由此一则引起脊柱的退行性改变，进而加重椎管狭窄；一则引起神经受压而血循环障碍，最终神经系统功能障碍形成本病。治疗原则为纠正脊柱的生物力学有序自稳态失调，恢复其生理力学环境，消除椎管内以血液为主的体液循环障碍，恢复神经系统正常生理功能。
【关键词】生物力学有序自稳态；针刀闭合性手术；慢性组织操作机理
目前对本病机理与治疗的认识是机械力学性质的，治疗有保守和开放手术两大类。前者治疗是间接性的，疗效不够满意，不稳定、易于进展复发，且病情较重者不适合；后者治疗直接，但却是机械性的，适应症狭窄、并发症及后遗症多、远期疗效差。故本文将从生物系统观和生物力学的角度对本病做一新的、深入论述。
1. 机 理
本病的主导机理是机体脊柱生物力学有序自稳态失调，即脊柱（包括椎管内容物）及其周围相关组织的生物力学关系与其自身生理状态相适应，并能随生理状态的改变而作出相应改变，以维持脊柱生理功能的状态破坏。自稳态包括平衡态和一定范围内的非平衡态。其生物力学有序自稳态失调的形式有：静态病理性高应力、低应力和相关应力的不协调；动态病理性高应力、低应力和相关应力的不协调。
具体机理论述如下：
一则椎管及其周围组织因先天发育或后天医源性因素等而并无退行性改变或退行性改变较次要，而形成的椎管狭窄；二则椎管及其周围组织因长期或反复处于高应力状态下，机体或因损伤而出现椎间盘突出、椎体滑脱、关节突关节松动、椎体间失稳等；或为适应病理性应力状态而进行自我调节，致其出现退行性改变如：后纵韧带及黄韧带肥厚或钙化、椎体后缘骨质增生、椎板肥厚、小关节突增生或肥大，造成椎管管腔狭窄。二者均致椎管内容物受压，以血液为主的体液循环阻碍，终致神经系统代谢障碍、功能紊乱形成本病。
另外，上述脊柱生物力学有序自稳态失调主导的脊柱退行性改变也可造成病变软组织自身或其相关软组织的血循环、微循环障碍；一方面组织在缺血状态下，其生理应力值下降，原先的生理应力则成为现在的病理应力，进一步产生损伤和增生、肥大等适应性反应，加重脊柱生物力学有序自稳态失调，形成恶性循环；另一方面循环的障碍及上述病损又可致局部产生无菌性炎症，炎性充血、水肿和循环的障碍又加重了椎管的狭窄。
由上述分析可知，脊柱生物力学的失调主导了本病的发生和发展，当然也应该主导本病的转归。以骨组织的wolf定律及软组织的生物力学为指导，当脊柱生物力学有序自稳态失调得以纠正（生理力学环境恢复），各部分血液供运正常，则脊柱也将重新改建，其退行性改变也可逐渐减轻，甚可逆转；反之，则可出现恶性循环。
2. 治 疗
治疗原则为纠正脊柱的生物力学有序自稳态失调，恢复其生理力学环境，消除椎管内以血液为主的体液循环障碍，恢复神经系统正常生理功能。近期以消除症状和体征为主，远期以减轻或逆转根本病变为主。
2.1 积极治疗原发病
2.2 针刀闭合性手术[1]
针刀闭合性手术治疗点取病理性应力状态下的脊柱静力性和动力性稳定的软组织，以消除椎间关节负性稳定的力学因素及解除脊髓、神经和血管的病理性应力。具体如下：
2.2.1 脊柱静力性稳定方面
2.2.1.1 棘间隙：目的松解损伤变性的棘间韧带。
2.2.1.2 关节突关节：松解关节突关节囊、降低囊内压。
2.2.1.3 横突：松解损伤变性的横突间韧带和横突间肌。
2.2.1.4 黄韧带：纵行疏通和横行切割松解损伤变性的黄韧带，以降低椎管内压和黄韧带自身高应力。
2.2.2 脊柱动力性稳定方面
松解劳损的椎旁肌起止点，消除影响脊柱动力性稳定的肌肉损伤和变性因素。
2.2.3 脊神经卡压点
2.2.3.1 椎管内方面
侧隐窝：松解侧隐窝内卡压的神经根。
椎管内返支：松解并（或）触激脊神经椎管内返支，以改善椎管内血循环。
2.2.3.2 椎管外方面
椎间管外口：松解神经根外膜等固定神经根的组织，以达到椎管内神经根延长的目的。
脊神经后支：松解横突部脊神经后内侧及后外侧支卡压点。
2.2.4 腰椎管狭窄症还可配合骶管冲击，液体剥离松解。药液为改善血循环之剂。
其中颈椎部取棘间隙、关节突关节及椎旁劳损肌肉起止点即可；而胸椎加取椎管外方面脊神经卡压点；腰椎上述诸点均可取。
2.3 手法整脊：手法矫正脊柱微小关节移位，尽量恢复其生理位置和脊柱曲度，并限制其处于中立位一段时间，以降低其各向运动及静态姿势中可能产生的高应力。
2.4 间断短时间脊柱功能锻炼。使椎管及其周围软组织得较彻底的松解，并锻炼脊柱周围肌肉，增强其稳定性，减轻静力性稳定组织所受应力。
2.5 中药治疗：据慢性组织损伤机理。急则治其标，缓则治其本。急性期针对脊柱软组织生物力学关系的失调（如：痉挛、挛缩等）和由此而致的体液循环的障碍（血淤、痰湿等）、无菌性炎症（热邪）；慢性期针对软组织损伤的增生、肥大、瘢痕等及体液循环障碍所产生的寒湿、血淤等。
急性期治疗予：舒筋通络、行气活血，化痰除湿祛淤、兼清热。
缓解期治疗予：补肝肾、强筋骨，软坚散结、养血活血。
总之，目的是使椎管及其周围组织处于生理应力状态、血循环通畅，一可使椎管不再因病理性高应力而出现退行性改变不，进一步加重狭窄，形成恶性循环；二可使椎管及其周围组织在生理应力状态下，通过机体的生物调节，其退行性改变可减轻、甚逆转，各种症状、体征缓解或消除，而椎管内容物病理性高应力消除。
[参考文献]
[1] 庞继光.针刀医学基础与临床.深圳.海天出版社.2007：445