|
周 访 华
310012 浙江省杭州市慈爱康复医院
摘要 目的：探讨肩周炎的最佳治疗方法。方法：液压扩张、针刀及手法综合应用于120例患者。结果：治愈91例(68.9％),好转40例,无效1例。结论:液压扩张、针刀及手法综合治疗肩周炎疗效好。
关键词:肩周炎 针刀 液压扩张 手法
The acupotome cured the vicinity inflammation of the shoulder jiont combine expanding of the hydraulic pressure and massage.
Zhou-fanghua(The kindness and restore to health hospital of Hangzhou city of Zhejiang province,China 310012 )
【Abstract】Objective: To explore the best curative way about the vicinity inflammation of the shoulder joint.Methods:1.The expand of by hydraulic pressure;2.The acupotome operation;3.Massage.Results:91 patients got restore health (75.8％),40 patients got notable,1 patients is invalid in 120 patients. Conclusion: This way is good about the acupotome cured the vicinity inflammation of the shoulder joint combine expand from the hydraulic pressure.
【Key words】Shoulder joint vicinity inflammation expending from hydraulic pressure acupotome.
笔者自 1998 年以来 , 应用肩周及关节腔阻滞 / 液压扩张、针刀松解加手法综合治疗肩周炎 , 取得满意疗效 , 现报告如下:
1. 一般资料
所有病例随机选择 , 据国家中医药管理局 1994 年颁发的《中医病症诊断疗效标准》中“肩周炎”诊断标准Ⅲ确诊，单肩肩周炎病人132例,其中男 60例,女72例,年龄35～72岁,病程2月～2.5年。治疗前检查患肩关节活动度均有不同程度受限,排除关节结 核、化脓性炎症、肿瘤等。
2. 治疗方法
2.1 肩关节腔阻滞、液压扩张
患者取仰卧位,肩稍前屈、外展,肩后垫薄枕。术者于患肩肱骨小结节和喙突之间觅得肩关节前间隙,作好标记,常规消毒 后,作肩前关节腔穿刺,成功推注入药液 20ml进行扩张,至局部明显酸胀感为度。阻滞药液组成：2%利多卡因适量, 配合维生素B121.Omg,醋酸曲安奈德注射液lOmg-20mg配合生理盐水稀释至20ml,配成后利多卡因浓度为0.5%。
2.2 肩周针刀松解
2.2.1 器械:选用京药器监(准)字(96〉第214038号,北京天东电子医用器材厂生产的3号、4号针刀(针体直径1.Omm,针刃宽0.8mm)。
2.2.2 患者仰卧位,先于肩关节周围痛点(肩峰下、肩前点、三角肌止点、肩胛上等,实施针刀闭合松解部位如下所述)各注射0.5%利多卡因3ml。
2.2.3 针刀松解术:①行肱二头肌长头腱、喙突韧带松解。用针刀于肩前结节间沟准确刺入,深达结节间沟底部,分别沿两侧沟壁行肱二头肌长头腱部的纵向摆动松解及横向撬拨松解；紧贴喙突外侧刺入行喙突韧带、肱二头肌短头、喙突肌腱松解。②行肩峰下滑囊松解：于肩峰下沿肩峰方向刺入,分数次扇形通透剥离松解滑囊。③行肩关节囊后方松解：患者取俯卧位,患肢下挂于床边,于肩峰和腋后缘(中部)连线的中点处进针,达坚韧组织后,即为肩关节囊后方,行两侧的推拨分离。以上部位松解术中或术后即注入阻滞液适量进行液压扩张,术后创可贴交叉外敷, 按压少许。
2.3 手法松解
在以上两部治疗完成后,患者休息5-10分钟,再进行肩关节的手法治疗,患者仰位。
2.3.1 牵引及肩内收外展、内外旋：术者采用手牵足蹬法轴向牵引患部,一松一紧交替,并配合做肩外展、内收,内外旋动作,行关节松动。幅度由小至大,治疗 5-10 分钟。
2.3.2 肩环绕训练：患者屈肘 900,由术者一手托肘一手扶肩,运用手法,进行肩关节的各方向的被动活动,幅度由小到大,来改善关节活动范围,治疗5-10分钟后 , 肩关节活动度可明显增大。
2.3.3 扳肩松解：肩关节最后受限的活动范围采用此法。嘱患者仰卧,屈肘,患肩前屈至胸前,助手固定肩胛骨(防止代偿动作出现 ),术者一手固定肩关节 , 使肱骨头由盂顶向盂底滑动,另一手推持患者上臂上段,作肩关节的最大范围的被动前屈,可听到咔嚓声或撕裂声,提示粘连已被松解,直至前屈至1800,疼痛剧烈者也可达到1500,此时患者可出现患肢的极度酸胀乏力感,稍作休息以减轻患者的不适感,再让患者作肩关节的被动后伸内旋手搭背动作。
2.4 治疗后处理
治疗后服用头孢拉定0.5g,每日4次,芬必得0.3g,每12小时一次,连续 3 天。治疗后24-48小时因局部反应较重,患者肩以休息为主，之后要进行肩关节的活动范围持续训练，主动功能锻炼。治疗3天、7天、1月、6月随访。
3. 疗效
3.1 疗效标准:参照国家中医药管理局1994年颁发的《中医病症诊断疗效标准》中“肩周炎”疗效标准[1] 治愈:肩部疼痛消失,肩关节功能完全或基本恢复；好转：肩部疼痛减轻,活动功能改善；未愈：症状无改善。
3.2 治疗结果
3.2.1 治疗前后关节外展、前屈活动度改变情况：
关节活动度改变对比表
关节活动范围 时间
治疗前 治疗后即刻 治疗后3天 治疗后7天 治疗后1月
肩外展活动度（平均） 830 1350 1070 1370 1690
肩前屈活动度（平均） 690 1650 1210 1660 1780
3.2.1 疗效评定：本组病例，治愈91例，好转40例，未愈1例。总有效率99.2% ,治愈率68.9%随访半年，无复发。
4. 讨论
肩周炎又称“冻结肩”、“肩凝症”、“五十肩”等 , 是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等软组织的慢性炎症,临床多发，且以肩痛和肩关节功能障碍为主要表现,呈白天轻,夜里重,影响日常生活,其治疗方法很多,但单一的疗法起效慢、疗程长、患者痛 苦大。笔者采取液压扩张(阻滞)及针刀加手法松解综合治疗肩周炎,能快速解除肩部疼痛、松解粘连、恢复肩关节的功能,克服了单一疗法的不足,具有见效快、疗效高、患者易于接受的特点。
由于肩关节是人体中活动范围最大、最灵活,但又最不稳定的关节,因而成为人体最易出现疼痛和活动受限的关节。而肩关节的稳定主要依赖肩周的肌肉、韧带、关节囊等来维持,受伤的机会多,再加上软组织退行性改变和其它各种诱因的影响,导致了肩关节的非特异性炎症,出现疼痛并使肩关节活动减少,加之炎性物质的沉着、胶原纤维的变性,导致了关节囊内外的组织粘连,最终关节功能障碍。
肩周炎的病理变化比较复杂,最新的研究表明其病理变化可分为早期和晚期两个方面。早期的病变部位是在纤维性关节囊、肌腱和韧带,病理为关节囊的收缩变小、关节囊下部皱壁的闭锁,滑膜充血、肥厚增殖,关节腔狭窄。晚期的病理变化,除盂肱关节囊的严重收缩外,关节囊还有纤维化、增厚,关节周围的其他软组织也受到波及,呈现普遍的胶原纤维退行性变,最后关节囊和周围的肌腱、韧带均发生粘连,关节腔内滑膜增厚,肩盂下滑膜皱璧间隙闭锁,滑膜与关节软骨粘连,关节容量明显减少。病理学和解剖学研究已证实肩周炎的病理本质在于滑囊和关节囊增厚、粘连及挛缩。
笔者根据肩周炎的病理变化,确定以解除疼痛和恢复肩关节功能为肩周炎治疗的两个关键。液压扩张通过注入关节内的液体作用,将缩小的关节囊和闭塞的腋皱扩张 , 并能掀起变性组织,松解粘连。肩周痛点多为肩周主要神经分布处,如肩峰下为锁骨上和腋神经,肩前点为腋神经和锁骨上神经的后支,三角肌止点为臂背侧的皮神经和深层的挠神经,而肩脚上为锁骨上神经后支及深层的副神经,本文选用低浓度的利多卡因 0.5%进行肩周痛点阻滞,实际上是阻断了肩周局部神经传导,解除肩部肌及血管痉挛 , 从而达到改善局部血流量,促进炎症的恢复和消除局部疼痛的目的,而且低溶度的利多卡因又未阻断运动神经,起效快,利于针刀和手法的实施。曲安奈德具有持久的抗炎和免疫抑制作用,可降低毛细血管的通透性,减轻局部充血水肿促使关节囊内及周围组织的炎性水肿的吸收和消退。
松解粘连是治疗肩周炎的另一个环节,对粘连严重引起关节受限的病例单纯应用液压扩张松解力度有限,只有彻底松解粘连才能完全恢复关节功能。在肩周炎的一些进行性病变中,某些特殊部位的病理变化尤为突出,易成为肩关节周围的关键粘连点。如 ①喙突韧带与肩胛下肌腱,因退变和纤维化而变粗短缩,将肱骨头固定于内旋位,妨碍眩骨的外展外旋活动;②冈上、下肌腱与肩胛下肌腱因变性而短缩,将肱骨头与关节盂紧紧拉在一起,使肱骨头的内外旋转活动受限:③关节囊收缩变小,与增生肥厚的滑膜粘连,使关节腔缩小限制肩关节各方面的活动。④肩峰下滑膜增厚,将腱袖牢固地粘连于肩峰的下面,造成肩关节活动范围逐渐变小至完全 消失。⑤肱二头长头肌腱的病理改变。肱二头肌长头腱位于肱骨大、小结节之间形成的结节间沟内,当肩关节活动时 , 此肌腱即在沟内滑动和摩擦 , 初期为肌腱肿胀 , 腱鞘充血、水肿,继则出现肌腱粘连,并有陈旧性出血,最后导致肱二头肌长头腱与沟底粘连。在肩周炎的发展过程中 , 肱二头肌长头腱的变化首先是它的滑动机制的闭锁、最后肌腱完全粘连到肱骨上。
针刀松解起到“开渠”的作用,有效地松解了肩关节周围的关键粘连点,为手法实施奠定基础。针刀对喙突韧带、肱二头肌长头腱鞘、肩峰下滑囊松解、肩关节囊后方松解,剥离了关节腔内外软组织粘连,起疏通、松解粘连的作用。喙突韧带起于喙突水平部的外缘，其纤维向下经岗上肌及肩胛下肌之间至关节囊，并于大小结节间的肱骨横韧带相连，喙突韧带好似肱骨的悬吊韧带，其近侧纤维在肩关节外展外旋时紧张,有约束外旋的作用。利用针刀直接松解粘连的喙突韧带,当时可使肩关节外展外旋功能增加20-40度,如仅松解大小结节、肩峰下滑囊,外展外旋功能均不理想[3]。在肩关节的外展角运动时,根据凹凸法则,运动的肱骨头关节面为凸面,滑动的方向与骨的角运动方向相反,故肱骨头由关节孟顶向下方滑动,当肩周炎时,肱骨头与肱二头肌长头腱及喙肩弓粘连,限制了肱骨头的滑动,通过针刀对肱二头肌长头腱的松解,改善了它的滑动机制,利于关节功能恢复,并有效解除疼痛。
手法加大了松解的力度,在针刀“开渠”的基础上易于将松解作用沿粘连关键点周围全面展开,避免盲目,起到立竿见影的效果。关节为了进行正常的运动,关节囊必须松弛,通过手法牵引及内收外展、内外旋,使关节间隙、关节囊得到伸张,减轻或消除关节疼痛,通过肩环绕训练,使注入关节腔内的液体在关节囊内作“揉挤”运动,好似“液体刀”通过液压对关节囊的粘连内壁进行动态分离。最后的扳肩松解,彻底松解了关节囊及周围的剩余粘连。手法和针刀、液压扩张结合,避免了单纯麻醉下松解术对粘连囊壁松解的不彻底,或造成囊壁的整片撕裂或撕脱性骨折,又避免了单纯手法和功能锻炼效率太差的特点。
总上,笔者以为液压扩张(阻滞〉及针刀加手法松解三者综合,克服了单一疗法的不足,可迅速缓解肩部疼痛、显著改善肩关节活动范围。通过本组病例发现,治疗后肩关节活动度明显改善,但本组病例治疗后3天肩关节活动度较治疗后即刻减少,是因治疗后肩关节局部反应、活动减少所致。治疗后一周是松解开的粘连组织的炎症消退、修复的关键时期,极易发生再粘连,因此为了巩固疗效,治疗后3天(炎症消退)必须以, 运动量能耐受为度,以防止再次粘连。注意被动活动和主动锻炼结合,强调循序渐进,使肩前屈、后伸、外展功能得到良好恢复。
本法治疗肩周炎时应注意结合病人的情况,注意松解时的患者耐受程度,如出现疼痛或肌肉保护性收缩时应即终止,避免人为的拉伤、扭伤、骨折。从目前看,此方法治疗肩周炎,患者痛苦小,见效快,疗效高。不失为一种简单,快速治疗肩周炎的方法。有1例未愈者,系肱骨骨折固定时间长,关节囊严重挛缩,不能耐受本法治疗者。
参考文献
[1] 国家中医药管理局 .中医病症诊断疗效标准 .南京大学出版社，1994.42186～187.
[2] 莫文,葛京华,候宝兴等.液压扩张加手法治疗肩周炎117例临床报告.中国中医骨伤科杂志,2000,8(5〉248
[3] 张远东,王庆来.针刀结合推拿治疗肩周炎60例.安徽中医杂志,1996:8(3〉:126
[41 杨米雄.经皮松解加手法治疗肩关节周围炎57例临床报告.中医正骨,1999:11(12)～25
|
