福建中医学院  (350003)  陈跃  张文光  曹光裕  林月娥

肩部常见的软组织损伤症如肩周炎等，其痛点多见于喙突、肩峰下、结节间沟、冈上肌腱、大结节、肩胛骨上角及其脊柱缘等处。我们对上述痛点的肩部结构做了解剖观测，并探讨了相应部位小针刀手术入刀途径及术中应用注意避免损伤的结构，为临床治疗提供参考。

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材料和方法

成人尸体上肢标本26例，成人肱肌、肩胛骨标本各30例。用一般的解剖刀、镊、游标卡尺、手术用放大镜等，在常见的肩部软组织损伤痛点部由浅入深逐层剖开，观测了各部的层次结构及其邻近的重要神经、血管的相互位置关系。在肱骨和肩胛骨标本测量了相应的骨性数据以资参考。

观察结果

1、喙突部的结构观测；剥开深筋膜，可见头静脉约在锁骨中点前的三角胸肌三角处穿入深部。翻开三角肌前部及胸大肌外侧部，显露喙突及其周围结构：胸小肌附着喙突内缘；肱二头肌和喙肱肌起自喙突尖端；喙肩韧带自喙突的外缘起而连于肩峰的内下缘。在喙突的内前方测得胸前神经，头静脉等距喙突内缘1.91±0.25cm(X=SD，以下同此)；在喙突下方，胸小肌下缘外侧测得腋血管、臂丛等距喙突尖2.40±0.57cm。

2、结节间沟部及肩峰部的结构观测：向后外翻起三角肌，显露大结节上后部，可见到三角肌下滑液囊，测得此囊直径约2.11±0.14cm；剥开该囊壁底可见冈上肌，冈下肌及小圆肌腱抵止点，测得冈上肌止腱宽度为1.22±0.21cm；冈下肌止腱宽为1.64±0.20cm；小圆肌止腱宽度为1.19±0.15cm。以上止腱依次自大结节顶端至后下方排列。

在大、小结节之间可见结节间腱鞘，鞘内为肱二头肌长头腱通过，测得此鞘长约2.45±0.32cm，宽度约0.64±0.08cm，鞘壁厚约0.10±0.01cm。旋肱前血管主干多于此鞘下段绕二头肌长头腱深面交叉而行向外侧。本组尚在30例成人肱骨标本上测得结节间沟长约2.93±0.30cm，沟宽约0.94±0.09cm，沟深约0.36±0.08cm。

3、冈上肌部结构观测：向外侧翻起斜方肌，显露冈上肌上面和部分肩峰下滑液囊，测得此囊自肩峰内缘至喙肩韧带外缘中点距离约2.72±0.28cm。于冈上肌中、外1/3交界横断该肌并向外翻起，可见到肩胛上血管神经束于肩胛上、下横韧带之间斜行越过冈上窝，测得此段结构长约2.24±0.50cm，并测此段血管神经束中点至肩峰内缘距离为2.49±0.46cm；测得此处冈上肌厚约2.02±0.32cm。此外还在30侧肩胛骨标本上测得肩胛骨上、下切迹连线中点至肩峰内缘距离约2.60±0.24cm。

4、肩胛上角及其内缘结构观测：此部皮肤甚厚，与皮下组织连结紧密。向外翻起斜方肌，显露深面的肩胛提肌，大、小菱形肌等，并可见副神经自斜方肌前缘中、外1/3交界处潜入该肌深面，行经肩胛上角内侧，沿肩胛内缘浅面的稍外处下行支配该肌。此处测得副神经距上角内侧约1.00±0.80cm，于肩胛内缘中、上1/3交界处测副神经距内缘浅面外侧约1.39±0.53cm。向外翻起大、小菱形肌及肩胛提肌，可见肩胛背血管神经束经由肩胛提肌前缘至该肌深面，测得该束血管神经距上角内侧约1.28±0.33cm。而后沿肩胛内缘深面稍偏外下行分支分布于大、小菱形肌深面。

临床应用要点

1、喙突部应用要点：喙突部疼痛多由附着于喙突尖部的肌性结构损伤病变所致。因此可以喙突为标志入刀，使刀口顺喙肱肌和肱二肌短头纤维方向作纵行疏剥或向内下方顺胸小肌的纤维行走方向作纵行剥离。由前述解剖观测可知胸前神经从头静脉等结构位于喙突的前内侧；腋血管神经束则在喙突下方行向下外。因此在喙突内缘处沿胸小肌操作剥离时，应靠近喙突，避免伤及上述结构。

2、肱骨大结节和结节间沟部应用要点：此部疼痛多由于腱袖慢性损伤或三角肌下滑囊炎以及肱二头肌长头腱炎等引起。因此腱袖炎症粘连或三角肌下滑囊炎，可以大结节为标志。自肩峰下缘处入刀，深达大结节骨面，使刀口顺冈上肌、冈下肌及小圆肌止腱纤维方向纵行切剥，参考本文观测的止腱宽度；三角肌下滑囊炎位置略浅，刺入三角肌下筋膜后，于肩峰外缘稍外的大结节表面作铲削通透剥离。

肱二头肌长头腱鞘炎入刀时应以大、小结节为标志，刺入结节间沟内的腱鞘壁上，使刀口顺长头腱走向纵行切开狭窄段的腱鞘。在解剖观测中见到旋肱前血管主干多从结节间腱鞘的下段深面穿过。所以对此鞘下段肥厚狭窄的作切开松解时，不宜作深达沟底的纵行操作，以免损伤旋肱前血管。

3、冈上肌部应用要点：冈上肌慢性损伤及肩峰下滑囊炎，二者常互相影响，表现为冈上窝偏外侧和肩峰部及大结节止腱处明显压痛。此建议采用下述二种途径手术。其一以肩胛冈为标志，于之上缘中、外1/3交界处刺入冈上肌腹与腱结合部，刀口顺肌纤维走向一致纵行疏剥；其二以肩峰内缘为标志，针刀紧挨内缘向外下斜行刺入肩峰下滑液囊行通透性松解。

由于肩胛上血管神经束自冈上窝底横行越过。位置略偏外侧，对冈上肌腹作纵行疏剥时，刀口与该束结构垂直，极易伤及。故操作应密切注意患者针感，参考本文所测冈上肌厚度（约

2cm），勿超过此厚度，可避免损伤。

4、肩胛上角和脊柱缘部应用要点：此部疼痛原由肩胛提肌损伤和菱形肌损伤引起，压痛点分布于肩胛上角和肩胛脊柱缘区。因此可以上角为标志，使刀口向内上方顺肩胛提肌走向作纵行剥离；其次菱形肌损伤则使刀口与内缘垂直，顺菱形肌走向作纵行疏剥或使刀口顺肩胛内缘略加朝外，于菱形肌附着处骨面上作横行剥离。

由于副神经和肩胛背神经均在上角内侧附近下行，走向基本与肩胛骨内缘平行，故在上角部操作时强调进刀点靠近上角并使刀口与肩胛提肌纤维平行，避免损伤副神经及肩胛背神经；此外副神经下段多经肩胛内缘浅面稍外下行分布斜方肌，因此顺菱形肌纤维方向纵行剥离时，刀口不宜超出肩胛内缘，以免损伤副神经下段。

参考文献

1、 郭焕章等，手法为主治疗肩关节周围炎，中国中医骨伤科杂志，1989；5（1）41

2、 中国人民解放军后勤部卫生部，临床疾病诊断依据治愈好转标准，第1版，北京：人民军医出版社，1987；116-117

3、 陈忠良，推拿治疗学，第1版，上海：上海强医学院出版社，1985：81-93

4、 俞大方，推拿学，第1版，上海：上海科学技术出版社，1985：79-81

5、 徐光耀，推拿法治疗肩凝症，中国中医骨伤科杂志1989：5（1）25