冈上肌损伤

冈上肌损伤十分常见，一些病人常因肩痛背痛而就医，一般疗法又难以奏效。针刀治疗适 用于冈上肌的慢性损伤。损伤一个月后即为慢性 （陈旧性）。病程愈长，其治疗效果愈明显

【相关解剖】

冈上肌是肩部诸肌中较小的一块。揭开皮肤、皮下组织和斜方肌，可见冈上肌(图 2-2-01)。此肌起于冈上窝，向外行于喙肩弓之 下，以扁阔的肌腱（腱宽23mm）止于肱骨大结节 最上分的骨面上（解剖学将肱骨大结节分为上中、下三部分）。冈上肌的作用是使臂外展，是肩 关节外展活动开始15。的发动者。因此，它对肩 关节的主动外展运动有着特殊的意义。冈上肌受 肩胛上神经( C5-6)支配。

肩胛上神经是臂丛上干的分支，行向后外侧，在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹入冈上窝， 再绕肩胛颈下方至冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。其神经末梢的分布则紧贴骨面，故当冈上肌 或冈下肌损伤粘连时，压迫了肩胛上神经的末梢 而产生剧烈疼痛。

【病因病理】

冈上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行于肩峰 骨面之下，经常处在肩峰与肱骨大结节的挤压摩擦与撞击之中，故此肌腱的变性与钙化十分常 见，是全身最常发生钙化的肌之一。冈上肌常因 摔跤，抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈 外展而损伤或撕裂。严重耆冈上肌腱可断裂。撕 裂的部位多在肱骨大结节以上12.5mm处，即经常受到撞击的腱末端，此处便是冈上肌肌腱的高 应力点，故易于损伤。 冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自C5-6节段，当颈椎损伤、颈椎病波及该节段时，则会引 起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。因此， 当有冈上肌损伤症状时，亦应考虑是否与颈椎病 有关。

【临床表现与诊断】

1、  病史急性外伤史或慢性积累性损伤史。 多发于50～60岁中老年人，体力劳动者多见。

2、  症状和体征

3、  ①肩上部、肩外侧疼痛。

②肩关节外展活动受限，主动外展时症状加 重，余各方向运动均不受影响。

③肱骨大结节或肩峰下压痛，大多数病人可扪及痛性硬（骨）性结节，有的十分明显。 愈是病重，其硬（骨）性结节愈明显，愈易扪得清楚。

④当肩关节外展至60～120。时，可引起肩 部疼痛，再上举则疼痛缓解，是本病的特征之一。当肩外展在0—60。时，大结节仍在肩峰下， 肌腱尚没有被挤压；当肩外展120。以上时，肱骨大结节已深入肩峰下，对肌腱反而没有压迫； 只有在60～120。时，冈上肌腱被挤压在肩峰和 肱骨头之间；所以肩部疼痛最明显，故也称疼痛弧综合征（参阅《肩撞击综合征》节）。

4、  特殊检查

①     撞击试验检查者一手固定肩胛骨防止 旋转，另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作， 使肱骨大结节与肩峰撞击，疼痛者为阳性。病程 长者，可见冈上肌萎缩。

②     ②当应用局麻药封闭痛点消除疼痛后，肩关 节主动外展可正常。但肌腱有部分撕裂者，则主 动外展无力或根本达不到1800。 4、影像学检查X线片有时可见到冈上肌钙化、肩峰和喙突骨质增生的表现。亦可有骨质疏 松、密度不均等改变。

【针刀治疗】

1、  适应症与禁忌症慢性冈上肌损伤为适应症。

2、  体位侧卧位、俯卧位均可，体位应舒适 稳定。 由于肱骨大结节位于肩关节外侧缘的肱骨头外侧上方，如单独处理此点以侧卧位为佳。如仅在冈上窝施术，病人采取俯卧位最住舒适而稳定。

3、  体衷标志（参阅图3-027） 肩峰为肩部外侧的最高骨点，可沿肩上部皮肤向外侧滑动扪摸即可触到。从另一角度说， 肩峰是肩胛冈外侧延续的终端。其肩峰长男 48mm，女41mm，因肩峰上面没有肌跨越，故位于 皮下，易于扪及。

肱骨大结节位于肩峰下外方，即肩部外侧面，肱骨上端、肱骨头的前外方突出的骨点为肱 骨大结节。由结节的前上至后下有三个压迹，由 前向后依次附着有冈上肌（上面），冈下肌和小 圆肌（后面）。

4、  定点（图2-2-02） 2-2-02 冈上下肌群解剖示意图

①     冈上窝压痛点 此处的痛点多在肩胛切 迹两侧的骨突上，可定1～3点。

②肱骨大结节上分点 可定点于压痛点上，定l点。

5、  消毒与麻醉

皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，施局麻后行针刀术。此处局麻有严格要求：

首先，扪清痛点的骨凸，以手指压住；其次，注射针长轴应与背部平面几乎平行，并直指痛性 骨点。针头由指旁刺人，直达冈上窝的骨面上；再次，确认回吸无血、无气（即未进入胸膜腔）方可注入麻药。

6、  针刀操作

①     冈上窝点一手拇指按住痛性结节的骨 面，刀口线与冈上肌纤维平行，即与肩胛冈平行，刀体与背部皮面几乎平行（图2-2-03），快速刺入皮肤，直对痛性结节骨面刺入，深度达骨面。先纵行疏通，后横行剥离。若痛点分散，其他定点仍 按上述方法操作，刀下有松动感后出刀。

②     肱骨大结节上份压痛点刀口线（刀口 线）与上肢纵轴平行，刀体与上肢呈135。角（即 与肩部的弧形外形的切线位垂直）。快速刺入皮 肤，匀速推进，直达骨面（即肱骨头大结节上份的 骨面）。然后，将刀柄向肢体远端倾斜，使刀体与 肱骨头骨面平行（约与上肢为90。角左右），推 进针刀，穿过冈上肌腱，有落空感，行纵行疏通， 再在肩峰下囊与冈上肌腱融合处，再行纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后出刀。

7、  手法操作病人端坐位，双臂外展伸平， 医生将双手放于双臂上，病人用力做臂外展，以 对抗医生手的下压力，重复二、三次即可。

【注意事项】

1、  在检查冈上肌痛点时，应从肩部背侧上面 向下扪压，找到骨性的痛性结节。在俯卧位定点 时，应在肩胛冈上方，与背部平行的方向扪压骨 性痛点。这样，定点与病变部位的骨性痛性结节 的连线，就与背部皮面几乎呈平行的关系。手术 操作时刀体则与背部皮面几乎平行，可以避免因 刀锋指向胸膜腔方向而误人胸膜腔造成气胸。应 用本法进行针刀操作，针刀进入再深，最后也只 能到达冈上窝的骨面。这种定点和操作方法比较 妄全。

2、  冈上窝下面为肩胛骨面，针刀施术应无任 何危险。但冈上窝骨面较冈下窝小得多，且皮下 组织和肌丰厚，往往不易清晰触及骨面。如在定 点时有误，将治疗点定于冈上窝前上方，则有可 能刺入胸膜顶，造成气胸，应予注意。

胸膜顶是覆盖在肺尖部的壁胸膜。从前面 看，呈圆顶状凸出于胸廓上口而位于颈根部，又 称颈胸膜。胸膜顶（肺尖）一般高出第一肋前端 （即第1肋软骨）约30~ 40mm在后方则平第1肋颈。胸膜顶（肺尖）的表面投影是：由胸锁关节 点和锁骨内、中1/3交界点两点间向上做一弧线， 该弧线的最高点在锁骨内1/3段中点上方约 25mm。这一弓弦状区域是一个无骨骼遮盖，而只 有软组织覆盖的肺尖部裸露区。

胸膜顶的毗邻如下：胸膜顶上面有胸膜上纤 维膜（Sib。on韧带），张于第7颈椎横突前缘和第 一肋骨内侧缘之间。胸膜顶后上方在第1肋颈处与星状节贴邻；后方为第1~2肋骨，并与胸交感 干上端相连；前方有锁骨下动脉第1~2段及其分支；前外侧为前斜角肌；外上侧为臂丛的下干； 右侧胸膜顶的内侧为头臂干；左侧胸膜内侧为颈 总动脉，其前方还有胸导管的终末段。