1临床资料

87例符合纳入标准的患者均为2004.09-2006.09随机确诊在市中医院上西分院住院的病例，其中男性47例，女性40例；平均年龄43岁；病程7天-5年；腰椎间盘脱出者30例，椎间盘突出者36例(最大为0.8cm，伴椎管狭窄5例，椎体滑移3例，后纵韧带钙化3例)，椎间盘膨出者11例。入选病例均参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间突出症诊断标准:①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史；②常发生于青壮年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重；④脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；⑥X线摄片检查:脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示椎间盘突出部位及程度或MRI确诊。病例排除标准:(1)合并腰椎肿瘤、结核、骨折者；(2)其他原因引起的坐骨神经痛者；(3)髓核突出严重压迫马尾神经者；(4)两次以上椎间盘切除术或胶原化学溶盘术者；(5)妊娠及严重心、肺、肾功能不全者。

2治疗方法

2.1针刀松解

CT引导下行针刀闭合松解棘上、棘间、横突间肌、神经根外口[1]及卡压的皮神经，每周1次，一般不超过2次。

2.2神经根管注射止痛液

多经小关节侧隐窝法[2] (神经根内口)，用7号硬膜外穿刺阻滞，药物选2%利多卡因5 ml、维生素B122 ml，得保松1 ml，0.9%生理盐水10-15 ml，玻璃酸酶400 u，每周1次，一般不超过2次。

2.3牵引

采用骨盆对抗牵引，牵引重量根据个体差异在150-200 N之间，抬高床足作牵引，孕妇、高血压和心脏病患者禁用，两天1次，每次20-30 min，连续3-5次。经济较好可采用三维电脑程控的牵引，可控制牵引重量、改变力线、适度微动小关节，操作简便，适应不同情况的病人。

3治疗结果

3.1疗效评定标准

参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间盘突出症疗效标准。临床治愈:腰腿痛消失，直腿抬高试验70°以上，能恢复原工作；好转:腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；无效:症状、体征无改善。均在出院时按出院记录评估。

3.2结果

87例患者中临床治愈56例(64.37%)，好转31例(35.63%)，有效率100%，平均住院天数9.22天，费用为2500.73元。其中年龄偏大伴椎管狭窄、椎体滑移、后纵韧带钙化、肥胖、病程较长、髓核突出较大者为疗效较差的主要因素。该法与本院同期随机针灸综合住院治疗122例比较，平均住院天数27.06天(缩短18天)，平均住院费用为3976.06元(每人节约1476元)。

4讨论

4.1腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，好发于30-60岁，是国际公布的60多种疑难疾病之一，占骨科门诊1/3，腰腿痛门诊1/2。据国内一项调查22%的工人有腰腿痛[3]，80%的成人在不同时期不同程度受到腰腿痛的困扰，研究开发一种安全、高效、方便、价廉的实用治疗方案已成为解决老百姓看病贵、看病难的切入点。

4.2自1934年德国Ball发现了腰椎间盘切除术，1946年我国方先之教授开展了这项手术，近半个世纪已普及到乡镇卫生院。特别是近20年来，由于神经生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展，内窥镜技术和微创介入治疗的应用等，使我们诊治LDH有了更多的选择，与此同时也给我们带来许多困惑；手术并发症有感染、神经损伤、大血管损伤、粘连疤痕、脊柱不稳、脏器损伤等，如美国1979-1991年因腰部手术达40%，再手术达14%，英国手术失败率达8.8%，致残达10%[4]。瑞典Smith1963就开展了化学溶盘术，1975年朱克闻、董宏谋在我国开展，可近20年疗效统计为40-80%之间，近些年来国内开展了经皮椎间盘切吸术，经皮激光椎间盘减压术，内窥镜下椎间盘切除术及重建技术(异体椎间盘移植、人工全椎间盘置换、基因治疗)但费用昂贵，疗效不确定。传统单一的牵引、推拿等方法对本病早期有一定效果，但中后期往往较差，且针对性不强，多经不起重复；近些年的针刀疗法，序贯太多、定位不准、针对性不强、疗效不佳。研究开发一种安全、有效、快捷、方便的基本无创伤、不留疤痕、无毒副作用的、达到与微创手术相同效果的疗法已成为发展趋势。

4.3腰椎间盘突出症最主要症状就是腰痛、腿痛、麻木，传统的、经典、现代的理论多针对突出间盘组织、着眼于压迫学说做文章。近些年来，更多的学者和临床工作者及针刀医学认为退变、损伤致无菌炎症，炎症刺激激惹了窦椎N、坐骨N，反射性引起及脊柱内力失衡，而不完全是直接压迫所致。其主要理由有:(1)突出物大小和临床症状并不成正相关，且椎管对突出髓核组织的占位具有相当的容纳能力[6]；(2)推拿牵引中药针刀治疗很多间盘突出症，临床症状完全消失而CT突出物依旧，且正常人间盘突出CT示达30.1%，尸检达20.7%[6]；(3)髓核仅氢离子高出血浆八倍，突出的髓核致炎物质高出血浆几十倍[7]，使周围组织处于致敏或高敏状态，或发生自身免疫反应，加重无菌炎症及脊柱内力失衡。我们采用针刀闭合松解为主，以求去除炎症、粘连、减少对神经根的刺激或发生适中的位移，或解除相对的压迫，从而恢复脊柱力学平衡。由于针刀系机械刺激，对强大化学致炎物质(组胺、缓激肽、白三烯、H+)尚不能完全对抗、清除，故辅以盐水稀释致炎物质，同时产生液压分裂，佐以维生素以提高痛阈，促进神经恢复，少量的得宝松1 ml发挥强大抗炎、抗粘连作用。牵引可加大椎间隙，拉开关节突关节，使后纵韧带紧张，这些都有可能有利于髓核还纳[8]，共同恢复脊柱内力平衡，达到消除症状，恢复功能。早在50年代受训于美国脊柱中心的吴之康、饶书城教授就断言腰椎间盘突出症中约90%的病人可经非手术疗法缓解或治愈，可以客观地说，针刀序贯三疗法可让95%左右的病人可经非手术疗法缓解或治愈。由于时间和水平的限制，该项研究中有些不尽如人意的地方，如未涉及到3月后、半年后、1年后、2年后的随访，对不同科室收治的病种未予常数量分法及统计学处理。

参考文献:

[1]陈关富，赖志刚.实用针刀术[M].成都:四川科技出版社，2004:125

[2]谭冠先，疼痛诊疗学[M].北京:人民卫生出版社，2004:137

[3]吴在德，外科学[M].北京:人民卫生出版社，2004:872

[4]叶应陵.腰腿痛诊断与治疗[M].北京:人民军队出版社，1999:227，334

[5]王维治，罗祖明.神经病学[M].北京:人民卫生出版社，2001:2

[6]冯天有，赵平.腰椎管内突出髓核的临床意义探讨[J].中国中西医结合杂志，2000，20(5):347

[7]刘怀清.常见疼痛的非手术治疗方法[M].成都:成都科技大学出版社，1995:222

[8]饶书城，吴之康.脊柱外科手术学[M].北京:人民卫生出版社，1995:88