(罗马尼亚布拉索夫市迈多医疗中心,Brasov 500188,Romania)

关键词:帕金森病;颈部;针刀治疗;病因新释

帕金森病是一种与年龄有关的脑神经变性性疾病,目前,临床上多采用左旋多巴(L-DOPA)及其复方制剂、抗胆碱药、丘脑毁损等方法治疗。笔者从2009年6月起,在临床上依据针刀医学原理为指导,以针刀为器具,在颈背部为治疗点,治疗帕金森病,疗效显著。现将典型病例报告如下。

1　病历摘要

例1,女,68岁,罗亚尼亚布拉索夫市人。2009年7月15日就诊。主诉左上肢震颤,静止时伴有头部晃动两年余。两年前始觉左手伴左上肢颤抖,左手的颤抖为重。大约1年后出现静止时头部晃动,当地医院诊断为帕金森病。查体为左颈2-4关节突关节压痛(+)。印象:帕金森病(遵当地诊断)。处置:颈部针刀软组织松解术(图1)。

2009年7月15日至9月29日该患者共接受治疗12次。一般5-7天治疗1次,施术部位常规碘伏消毒(以下相同)。2009年11月25日该患者到本医疗中心看其病时,笔者巧遇此患者,满面笑容告知左手、左上肢震颤及头部晃动皆已消失。

例2,男,64岁,罗马尼亚特尔古穆列什市人。2009年7月26日就诊。主诉双手震颤,反应迟钝4年余,近1年来明显加重。现病史为4年前始觉双手发抖,反应迟钝并逐渐加重伴有记忆力减退,自感记忆力明显下降,走路时身体前倾,步态较小,近1年来上述症状明显加重。本地医院诊断为帕金森病、老年痴呆症。查体:表情呆滞,行动缓慢,解衣扣时双手抖动;双侧颈2-5关节突关节压硬(++)、双侧肩胛提肌肩胛骨附着点压硬(+)。印象:帕金森病(遵当地诊断)。处置:颈部针刀松解术(图2)。

2009年7月26日至2009年11月16日该患者共计治疗9次,第2次来治疗时,自感头脑较治疗前清醒,第4次治疗后即感双手震颤明显减轻、自述大脑反应灵活,记忆力明显改善,走路前倾消失。

例3,男,72岁,罗马尼亚布拉索夫市人。2009年12月4日就诊。主诉为头及上肢震颤15年余。现病史为15年前患病,1994年在首都布加勒斯特采用血管给药治疗,治疗后头及上肢震颤消失。3年后复发,现患者头、上肢震颤,右手握拳无力。再口服治疗帕金森病药无效。查体:双侧颈2-6关节突关节压硬(++)。印象:帕金森病。处置:颈部针刀松解术(图3)。

2009年12月9日复诊,自述左右转头较轻松,治疗前左右转头特别困难。2009年12月14日复诊,感觉颈部轻松,双下肢发热,治疗前双下肢发凉,以足尖为主。2010年1月8日复诊,屈颈角度加大,下颌可接触胸部,左右转头角度明显加大,头及上肢震颤减轻、震颤幅度变小。

例4,男,55岁,罗马尼亚布加勒斯特市人。2009年12月4日就诊。主诉为双手震颤4年余,颈部不适强迫屈曲位8个月余。现病史:双手震颤4年,在当地医院诊断为帕金森病。2009年4月在家剪树枝2天,此后抬头费力即颈部强迫屈颈位。查体:颈部肌肉广泛压硬(++),强迫屈颈位。印象:帕金森病。处置:颈部针刀松解术(图4)。

2009年12月11日复诊,自述治疗当天3个小时感觉颈部轻松,此后如前。

2010年1月16日复诊,针刀松解后4、5天内颈部轻松、双手震颤有所减轻。2010年1月23日复诊,颈部轻松,双手震颤明显减轻。2010年1月30日复诊,睡眠明显改善,治疗前经常失眠,双手每天颤抖1-2次,治疗前整天颤抖,现在感觉良好。2010年3月6日复诊,自感右手基本不震颤。2010年3月13日复诊,自感右手又有些震颤,但较治疗前明显减轻。

例5,男,74岁,罗马尼亚布拉索夫市人。2010年3月10日就诊。主诉为双手震颤5年余,腰痛伴双臀外侧窜痛2年余。现病史为5年前始觉双手震颤,后在本地诊断为帕金森病;腰痛2年余,近1年出现腰至双臀外侧窜痛。查体:双C2-5关节突关节压硬(+);胸2-3棘突两侧压痛(+)。印象:①帕金森病;②胸腰筋膜损伤。处置:颈部针刀松解术(图5)。

2010年3月17日复诊,自述双手震颤有所减轻;腰至双臀外侧窜痛减轻。2010年3月24日复诊,述双手震颤明减轻,治疗前每天服药,但双手仍然震颤;现在已停药,隔日出现一次双手震颤。腰至双臀外侧窜痛基本消失。

2　治疗

2.1　治疗原则

减涨、减压,松解颈背部软组织的压痛、结节、条索等阳性反应点。

2.2　具体方法

采用高靠背椅反坐屈颈位或俯卧位,患者额头放到高靠背椅的椅背上或双手重叠额头放到手背上。

2.3　颈部棘突治疗点

第2颈椎是整个脊柱的生物力学交会点,由于创伤或劳损使其肌肉、筋膜、腱膜等软组织损伤致颈椎失稳,如有头、面五官病症时,以颈2棘突偏歪及棘突两侧有压痛为多见。

2.3.1　定点

在颈2棘突两侧进针刀,一般棘突两侧治疗点距离后正中线旁开1.5-2 cm。

2.3.2　进针方向

刀口线与人体纵轴平行,针体与后正中矢面约成45°角。

2.3.3　进针刀深度及松解程度

快速刺入皮肤分层缓慢松解、剥离,进针深度因人而宜,一般在1-3 cm。根据针下感觉来掌握针刀(图6)松解、剥离的情况及深度,可到骨面(不是绝对),松解剥离时常可根据针刀下松解声音判断松解、剥离情况,正常组织无声音或声音很小,粘连、疤痕等病变组织即纤维化程度较高的病变组织,松解、剥离时声大、音高。一般性治疗时松解2-3针刀,如果针刀下感觉到有紧涩、坚硬感且松解剥离声大、音高时,针刀松解可在3-8针刀。

2.3.4　注意事项

颈2棘突多有偏歪,针刀治疗时应根据颈2棘突具体情况综合分析,第2颈椎棘突是力的交会点,棘突两侧是头后大直肌及头下斜肌的起点,棘突分叉部是颈半棘的附着点,这个部位掌握好能够治疗很多头、面、五官等疑难病症。

2.4　颈部关节突关节点

2.4.1　定点

后正中线旁开1.5-3 cm。

2.4.2　进针方向

刀口线与人体纵轴平行,针体与后正中矢状面约成45°角,即与刺入点皮肤约成90°角。

2.4.3　进针刀深度及松解程度

进针深度因人而宜,一般在3-5 cm,可到骨面或关节突关节囊。松解程度同上。

2.4.4　注意事项

应严格选择施术范围、进针角度及进针深度,因患者胖瘦不同,有时4号针刀不能到达骨面,治疗效果同样理想。故治疗时不必强求到骨面。

2.5　胸椎治疗点

胸1-5关节突关节点及棘突点(同颈椎棘突点进针深度一般为1.5-2.5 cm,松解程度同上)。

2.5.1　定点

后正中线旁开1.5-2.5 cm。

2.5.2　进针方向

刀口线与人体纵轴平行,针体与刺入部位皮肤垂直。进针刀深度及松解程度:进针深度一般为3-8.5cm,松解程度同上。

2.5.3　注意事项

没有针刀治疗经验的医生,不必强求到骨面,一般疗效同样理想,个别患者有差异。

3　讨论

帕金森病是一种常见于中老年的神经系统变性疾病,以黑质纹状体通路的退变为主要特征,多在60岁以后发病。主要表现为患者手脚或身体的其他部分的震颤,动作迟缓,身体僵硬。1817年英国的内科医生詹母·帕金森,在一篇名为《震颤麻痹论文》的论文(Essay on the Shaking Palsy)中描述了这些症状:行动迟缓、肌肉僵直、四肢颤抖、步伐拖曳、忧郁及痴呆等。当时还不知道该病应该归入哪一类疾病,故称该病为“震颤麻痹”。帕金森病是老年人中第4位最常见的神经变性疾病,在≥60岁的人群中,1%患有此病;在>40岁的人群中则为0.4%。本病也可在儿童期或青春期发病。帕金森的病因迄今为止仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传因素和环境因素等综合因素有关。病理生理改变为黑质多巴胺(DA)能神经元变性,导致脑多巴胺缺乏;致使壳核和尾状核相对兴奋而引起帕金森病。

笔者认为,帕金森病的黑质合成多巴胺不足是与脑内供血直接相关。多巴胺的合成和代谢在脑内存在多条DA递质通路,最重要为黑质-纹状体通路。

旋酪氨酸,经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)转化为L-DOPA再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DA,DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞黑质中DA最后被单胺氧化酶(MAO)(神经元内)、儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT,胶质细胞内)、分解成高香草酸(HVA)。

也就是合成多巴胺的原料是来自血流中,合成原料的缺乏是不能合成多巴胺的主要原因。供应中脑、黑质的血液是来自大脑中动脉,大脑中动脉则是颈内动脉直接的延续,是大脑最主要动脉之一。而支配颈内动脉神经来自于颈上交感神经节,大脑前动脉丛及大脑中动脉丛皆是颈内动脉分支形成。

即大脑中动脉的供血是受颈上交感神节经影响。故能够引起颈部病变的因素就可能直接或间接地引起颈上交感神经的兴奋度,从而引起下游大脑中动脉的血供。也就有可能造成合成多巴胺的原料即血液供应不足,多巴胺不足是结果,其间接原因是大脑中动脉供血不足,而直接(主要)原因则是颈部肌肉筋膜等软组织损伤所致。

从颈部解剖特点可以看出是颈部是大脑与躯干的桥梁,是头与身体的枢纽,颈部肌肉分层较多(头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌、颈多裂肌、颈回旋肌、头最长肌、前、中、后斜角肌、肩胛提肌、颈半棘肌、头半棘肌、头夹肌、颈夹肌及斜方肌),筋膜包裹的肌肉也是影响肌组织内静脉回流的一个原因,颈部静脉的回流直接影响到脑部静脉的回流。

不论是神经、还是血管在进出肌肉组织时,都是斜穿组织壁,这些组织壁都是致密结缔组织组成的筋膜,是深筋膜的一部分。确切的说是深筋膜的中间膜,中间膜是深筋膜的一个极其庞杂的部分,位于深筋膜的内、外套层之间。中间膜分隔包绕肌肉、肌群、腺体和大的血管神经干等,分别形成筋膜隔、肌间隔、筋膜鞘筋膜囊和血管神经鞘等。

肌肉筋膜等软组织的损伤有一个特点,往往不被临床所重视,那就是肌肉筋膜等软组织损伤所致的“台布效应”,即在一点施力(损伤点)可以引起施力(损伤点)远端筋膜等组织的牵拉,这样就有可能造成此处肌肉筋膜等软组织的损伤,而引起彼处的筋膜等组织受到牵拉,从而使非损伤部位的神经、血管遭受牵拉或卡压,导致神经的传导速度以改变(快或慢),血管的管径变细、流速改变(快或慢)。

根据以上的肌肉筋膜等软组织损伤的特点,结合笔者近20年的针刀临床经验及体会,采用针刀颈背部软组织松解治疗帕金森病疗效显著,电话随访所治患者疗效非常满意。针刀颈背部软组织松解治疗帕金森病操做简单,无药物及其他治疗方法的不良反应,易于学习,便于推广。