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广州军区医学解剖研究所 (510315) 尹保国 郭家松 沈宏友
广州市第六人民医院 （510315） 韩震
摘要 目的：为针刀治疗枕大神经卡压综合症提供形态学依据。
方法：在20侧成人尸体头颈标本上，对枕大神经的行径、穿斜方肌腱膜和深筋膜以及易发生卡压的部位进行了解剖、观察和测量。结果：①枕大神经在枕外隆凸下方2.8±0.2cm，旁开2.6±0.1cm处穿斜方肌腱膜和深筋膜至皮下；②穿斜方肌腱膜和深筋膜的部位约位于枕外隆凸至乳突尖连线的中、上1/3交界点；③穿出点有大量腱纤维和筋膜束缠绕枕大神经及枕动静脉，是发生卡压部位。结论：用针刀在枕大神经穿出腱膜和筋膜点的稍内侧进针，从外上向内下方（与后正中线约呈40(夹角)分离松解，便可解除其卡压。
关键词 枕大神经 针刀医学
枕大神经被卡压所致的枕项部和颅顶后部麻木、胀痛以及头颈部活动受限等综合症候群，是中老年人的常见病。物理治疗和局部按摩常可缓解其症状，但不能从根本上解决问题，易反复发作。采用针刀松解被卡压的枕大神经，收到立竿见影的效果。但由于目前对枕大神经穿出肌腱和深筋膜的确切部位及其体表投影、何处易被卡压、怎样松解而又不损伤血管神经等一系列问题，缺乏实用的解剖学资料，致使在针刀治疗中带有较大的盲目性，影响治疗效果，甚至在治疗中易损伤血管和神经。为给针刀治疗提供解剖学依据，提高治疗效果，我们对此进行了应用解剖学研究。
1 材料和方法
取经福尔马林防腐固定的成人尸体头颈标本10具（20侧），由浅至深按层次解剖。观察枕大神经的行径，枕大神经和枕动静脉穿斜方肌腱膜和深筋膜的情形以及动静脉与神经之间的关系；找出易发生卡压的部位；测量枕大神经卡压点与枕外隆凸、乳突尖等相关标志的距离，标定其体表投影。
2 结果
2.1 枕大神经的行径和分布
枕大神经为第2颈神经后支的内侧支。第2颈神经后支粗大，于寰椎后弓与枢椎椎板之间，经头下斜肌下方穿出，随即分为较小的外侧支和较大的内侧支。外侧支支配夹肌、头最长肌和头半棘肌。内侧支即枕大神经，先斜向后内上，穿过头半棘肌，继斜向外上，在斜方肌腱膜深面潜行2.4±0.2cm后，穿出该肌腱膜及项部深筋膜至皮下，分成数支，与枕动静脉的分支伴行，布于上项线以上至颅顶部的皮肤。
2.2 枕大神经与枕动静脉的关系
枕大神经穿头半棘肌浅出后，在斜方肌腱膜深面由内下向外上斜行，神经干与后正中线的夹角为40±8°；枕动脉自颈外动脉发出后，经乳突内侧面的枕动脉沟、头夹肌的深面，由前外侧向后内侧横行。两者在胸锁乳突肌腱与斜方肌腱结合部，共同穿出腱膜和项部深筋膜至皮下。穿筋膜处，两者相交，神经位于动脉浅面。枕动脉在穿筋膜处极度弯曲，甚至呈“S”状。穿出筋膜后，神经和动脉的分支多相伴而行。
2.3 枕大神经易卡压的部位
枕大神经在深层行于肌间或穿过肌肉，环境比较宽松，不致形成卡压。当穿出斜方肌腱膜和深筋膜时，可见有大量的腱纤维和筋膜束从不同方向缠绕神经和血管，且紧贴枕骨，不易分离，这就是枕大神经易被卡压的部位。
2.4 枕大神经卡压点的定位
①枕外隆凸至乳突尖的直线距离为10.5±0.5cm,枕外隆凸至枕大神经穿斜方肌腱膜点的直线距离为3.6±0.1cm。解剖所见和测量结果显示：枕大神经穿腱膜点约位于枕外隆凸至乳突尖连线的中、上1/3交点处，而枕小神经则在此连线的中、下1/3交点处上行。
②枕大神经穿腱膜点位于枕外隆凸下方2.8±0.2cm，旁开2.6±0.1cm处。
3 讨 论
3.1 枕大神经的卡压部位
通过对20例成人尸体头颈材料的解剖，发现枕大神经在深层的走行，或穿行于肌间，或穿过肌肉，其环境较为宽松，不致形成卡压。而在穿过斜方肌腱膜和深筋膜浅出于皮下时，可见有大量的腱纤维和筋膜束紧密地缠绕枕大神经和枕动静脉，且与枕骨紧密愈着。我们认为，此处即为枕大神经易被卡压的部位，导致慢性炎症进而硬化粘连，从而加剧对血管神经的卡压和粘连程度，产生各种各样的临床症状和体征。
3.2 枕大神经卡压部位的体表投影
通过测量发现，可以用两种方法定位枕大神经的卡压点：其一是枕外隆凸与乳突尖连线的中、上1/3交界处；其二是枕外隆凸下方2.8cm，旁开2.6cm处。
3.3 针刀松解枕大神经的方法及注意事项
枕大神经卡压综合症，常常引起患者枕项部和颅顶后部出现麻、木、胀、痛等诸多不适，检查时可在枕外隆凸外下方找到明显的压痛点，即枕大神经被卡压的部位。这是因为枕大神经在穿斜方肌腱膜和深筋膜浅出时，有大量腱纤维和筋膜束缠绕，当头颈部活动及肌肉收缩时，牵拉卡压刺激枕大神经所致。切断或分离松解缠绕枕大神经的腱纤维和筋膜束，是解除枕大神经卡压症的最有效的方法。
根据解剖学的观察与测量，在用针刀治疗枕大神经卡压症时，应注意下列几点：
①按照枕大神经卡压点的两种定位方法，结合压痛点，确定针刀治疗的部位。治疗时，以侧卧位或反坐于靠背椅，前额枕于靠背之上为佳。
②若用针刀直接在压痛点刺入作上下、左右方向切割、分离松解，可能会损伤神经和血管。由于枕大神经穿出头半棘肌后由内下向外上斜行，枕动脉在胸锁乳突肌和夹肌的深面由前向后横行，两者在同一部位穿腱膜和筋膜，为了避免损伤神经和血管，建议在用针刀松解卡压组织时，最好在卡压点的稍内侧进针，从外上向内下（与后正中线约呈40°夹角）分离松解。
③防止术后出血。该处治疗引起血管损伤是常见的，甚至难以避免，术后需压迫止血，观察10分钟后无出血可让病人离开。
根据解剖学研究提供的形态资料，我们已用针刀治疗枕大神经卡压综合症约200例，均收到了良好的效果。临床资料将另文报道。
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