【髌韧带损伤的病因病理】

猝然猛伸膝关节或外力强制屈曲膝关节时，因股四头肌急剧收缩或强制延长，由于强大的力作用于髌韧带可导致髌韧带严重损伤。髌韧带损伤可分为两种：

急性损伤多为猛力弹跳，股四头肌急剧收缩而猝然伸直膝关节，或直接撞击髌尖或髌韧带。但因髌韧带肥厚而坚韧，故一般不易被拉断，而多为髌韧带胫骨粗隆附着处的腱纤维部分撕脱或撕裂伤，或者是髌韧带起点两侧的纤维和血管受损伤。

髌韧带的慢性损伤（图2-4-12）较多见，如从事反复蹲起动作的劳动和反复跳跃的运动者。由于多次重复，反复牵拉髌韧带的髌尖和胫骨粗隆的附着处，引起腱末端的血运障碍，进而引起腱变性：病程日久，在修复过程中，机化增生，局部血运受阻，出现代谢障碍而形成粘连、结瘢、挛缩等改变，从而引起顽固性慢性疼痛。这一结论有病理所见证实。正常髌韧带组织为波浪状少血管的腱纤维。腱背侧与深筋膜之间有4～7层疏松组织（即腱围组织）。每层组织中都有滋养血管，各层之间也有血管通行，层间可以滑动。，腱和腱围间易于剥离。损伤后的髌腱，肉眼可见腱及腱围组织由白变黄、充血、肥厚，腱与腱围粘连，腱变硬甚至钙化。显微镜下，还可见许多病变：

①腱止点潮线与钙化软骨层消失或不规则、断裂；潮线推进而有新骨化骨现象；纤维软骨带有毛细血管增生，小动脉钙化或软骨骨化。

②腱组织变性、波浪状腱纤维消失，代之以玻璃样变、脂肪浸润、血管入侵。腱内可有软骨或骨岛出现。 

③腱围血管增生，血管壁增厚，管腔狭窄。

④滑液囊壁明显增厚。请参阅髌腱周围炎发病机理示意图。

另有研究证明，伸膝装置的损伤部位与年龄有关。髌腱受伤部位因年龄而有历不同（图2-4-13），10—15岁髌尖部受伤较多，且多伴有小的撕脱骨折片；18岁以下者，胫骨撕脱较多，而成人髌腱断裂多发生在髌尖的下方，髌腱的解剖薄弱区或中段。其陈旧性损伤的病理改变较为2-4-13伸膝装置损伤部位与年龄关系示意图复杂。除上述因素外，由于伤后局部与关节内出血、瘀血、髌骨上移进入髌上囊中等改变，随着肉芽组织的增生及血肿的机化而出现以下的病理改变：

①髌上囊粘连，或髌骨与股骨间形成粘连带。

②关节囊挛缩、股四头肌挛缩。

③髌腱挛缩，损伤部位增粗及瘢痕化、钙化或骨化。

④关节软骨退行性变。

⑤严重者膝关节粘连，功能障碍。这些病理改变给治疗带来了困难，因此对髌韧带陈旧性损伤的病理改变应有充分认识，对这种损伤的处理也要充分估计到它的难度。